DOSSIER 1 : LES ALLERGIES RESPIRATOIRES

Les données de l’anamnèse

Publié le 19/03/2014

anamnese-dossier1

1. L’étape initiale

L’étape initiale consiste en premier lieu à faire la part des choses, dans les plaintes somatiques du patient, entre l’origine allergique IgE dépendante (50 % des rhinites) et d’autres étiologies (infectieuses, médicamenteuses, etc.).

• Si les symptômes classiquement observés lors d’une rhinite (obstruction nasale, salves d’éternuements et rhinorrhée) ne sont pas spécifiques d’une origine allergique, certains éléments de l’anamnèse permettent un premier tri. La présence d’une fébricule, d’adénopathies, d’un écoulement nasal antérieur ou postérieur purulent fait plutôt pencher vers une étiologie infectieuse. Il faut cependant garder à l’esprit que, parfois, une rhinite allergique et une rhino-sinusite chronique peuvent être imbriquées. Là encore, les questions posées ont toute leur importance. Les notions d’histoire familiale avec des antécédents d’atopie chez les ascendants, de prurit palatin ou nasal avec, en conséquence, gestes récurrents de frottement du nez et l’association avec d’autres manifestations allergiques (conjonctivite, asthme, eczéma) sont autant d’arguments en faveur d’une origine allergique.

• Il faut aussi garder à l’esprit que certaines thérapeutiques peuvent entraîner l’apparition de rhinite dite « médicamenteuse ». La notion de prise d’aspirine ou d’AINS, entraînant l’apparition d’une crise d’asthme ou d’un œdème de Quincke, en association avec un asthme sévère et une polypose naso-sinusienne, signe une maladie de « Fernand Widal-Lermoyez ». Les bêtabloquants, les vasoconstricteurs locaux en intranasal, certains contraceptifs oraux ou des IEC ( inhibiteurs de l’enzyme de conversion) sont autant de médicaments pouvant entraîner l’apparition d’une rhinite non allergique.

• Le déclenchement d’une rhinite liée à la consommation de plats chauds, à l’activité physique ou au changement de température ne sera pas à mettre sur le compte d’un phénomène allergique.

• Chez le petit enfant de moins de 3 ans, la rhinite allergique peut prendre l’aspect trompeur de surinfections ORL à répétitions observées surtout en période automno-hivernale.

• Si la rhinite est un motif de consultation fréquent, il n’en reste pas moins vrai que l’asthme peut constituer également le motif initial. L’association des symptômes toux, sibilants et dyspnée peut apparaître uniquement à l’effort, signant ainsi un asthme à l’effort ou la majoration d’un asthme pré-existant mais passé jusqu’alors inaperçu. La possibilité d’un asthme pollinique est à soupçonner par son apparition lors d’ une période de floraison précise et cela de façon récurrente durant plusieurs années avec la disparition des symptômes dès l’arrêt de la pollinisation. Jusqu’en 2006 la classification du GINA (Global Initiative for Asthma ) reposait uniquement sur la notion de sévérité de l’asthme . A partir de cette date, la notion de contrôle a été instaurée en se basant durant une période courte la notion de symptômes diurnes et/ou nocturnes, de limitation ou non d’un activité physique, de l’efficacité et de la prise de bronchodilatateur de courte durée d’action, de possible phénomène d’exacerbations des symptômes et de la mesure du souffle par le débit de pointe .

2. Unité de temps et/ou unité de lieu

Les facteurs déclenchant environnementaux sont multiples et variés, mais la constance de l’apparition d’une rhinite ou d’un asthme à une période précise de l’année ou lors de contacts avec les mêmes allergènes, doit orienter vers une origine allergique. L’inflammation chronique secondaire à une allergie entraîne une hyperréactivité nasale aux facteurs irritants, mais aussi à de très faibles concentrations d’allergènes. Ce phénomène peut entraîner, pour certains sujets allergiques aux pollens, une symptomatologie évocatrice dans les semaines précédant la période de floraison officielle du pollen concerné.

• Une rhinite déclenchée ou majorée par une bataille de polochon, un séjour dans une résidence secondaire peu aérée ou dans une chambre avec moquette peuvent orienter vers une allergie aux acariens.

• L’apparition d’éternuements, même de rhinorrhée ou d’une gêne respiratoire lors d’un passage dans un domicile où un chat a été mis dehors deux heures plus tôt doit faire suspecter une allergie à cet animal. Les allergènes persistent en effet plusieurs semaines, voire plusieurs mois, après le départ de l’animal.

• L’activité professionnelle est également à l’origine de pathologies respiratoires allergiques (vétérinaire, boulangers, coiffeuse, etc.). Il s’agit alors de symptômes apparaissant sur le lieu de travail et régressant lors de congés.

• Pensez que de nombreux patients peuvent être multiallergiques à différents pollens dont les périodes de floraison se succèdent allongeant ainsi la durée de leur rhinite pollinique de la fin de l’hiver au début de l’automne. Il est impératif de faire spécifier par le patient la région géographique et les conditions météorologiques déclenchant les symptômes.

3. Le consensus ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)

Cette classification permet de qualifier et quantifier l’intensité de la rhinite allergique en dehors de toute notion « perannuelle » ou « saisonnière ». L’impact sur la vie quotidienne est également évalué en sachant que la perception du retentissement est différent selon les individus.

Fréquence	Rhinite intermittente Symptômes moins de 4 j/semaine Ou moins de 4 semaines par an	Rhinite persistante Symptômes plus de 4 j/semaine Et de plus de 4 semaines par an
Intensité	Légère - Sommeil normal - Activités quotidiennes, scolaires et professionnelles non perturbées - Pas de symptômes gênants	Modérée à sévère - Perturbation du sommeil et/ou des activités quotidiennes, scolaires et professionnelles - Symptômes gênants

4. Les signes associés à la rhinite allergique

• La conjonctivite

L’atteinte ophtalmique accompagne souvent la rhinite allergique. Les patients se plaignent d’un érythème conjonctival, d’un prurit oculaire avec larmoiement et, parfois, photophobie. Les symptômes allergiques sont toujours bilatéraux ; il faut être particulièrement vigilant pour les porteurs de lentilles : on leur conseille de les retirer pendant la période d’exposition allergénique.

• L’asthme

Actuellement, on considère que 30 à 40 % des patients présentant une rhinite ont un asthme et que 60 à 80 % des asthmatiques ont une rhinite. Ce qui implique de poser certaines questions lorsqu’une rhinite allergique est suspectée (selon Bousquet, 2008)

Avez-vous présenté :

1. un ou plusieurs épisodes de sifflements pulmonaires ?

2. des épisodes de toux nocturne ?

3. des sifflements ou une toux lors d’activité physique ?

4. une sensation de pesanteur thoracique ?

L’asthme est à évoquer devant la crise aiguë classique associant toux, sifflements expiratoires et dyspnée ou devant ces signes pris séparément connus sous le terme d’« équivalents asthmatiques ». Les facteurs de déclenchement sont identiques à ceux de la rhinite allergique.

• Eczéma atopique

Surtout présent chez les enfants, l’eczéma atopique est systématiquement recherché. Il représente un argument supplémentaire pour orienter les recherches vers une origine allergique de l’asthme ou de la rhinite. Celle-ci peut, avant l’âge de 3 ans, prendre la forme d’infections ORL à répétition.

• Les allergies croisées alimentaires

Lorsqu’on soupçonne une allergie au bouleau, en raison d’une symptomatologie ORL se déroulant classiquement en février-mars dans le quart nord de l’Europe, les allergies alimentaires croisées avec la pomme, la noisette, les fruits à noyau doivent systématiquement être recherchées. En revanche, parfois la rhinite passe au second plan et ce sont les manifestations allergiques alimentaires croisées qui passent au premier plan du motif de consultation. Il faut alors savoir reprendre l’interrogatoire consciencieusement à la recherche d’une rhinite négligée jusqu’alors.

À retenir

• Peu importe l’âge que ce soit chez l’adulte ou chez l’enfant :
1. Penser à poser les questions « Où ? Quoi ? Quand ? Comment ? » sans oublier les traitements déjà pris et les antécédents familiaux.
2. L’interrogatoire bien mené est une étape initiale essentielle au bilan allergologique.
3. L’asthme doit systématiquement être recherché en cas de rhinite allergique.

• Chez l’enfant
1. L’enquête allergologique est recommandée : chez les enfants âgés de moins de 3 ans présentant des symptômes respiratoires persistants et/ou récidivants et/ou sévères et/ou nécessitant un traitement continu et/ou associés à des symptômes extrarespiratoires compatibles avec une origine allergique et chez tout enfant asthmatique de plus de 3 ans ( Tillie-Leblond, 2007).

Dr Catherine Quéquet

Allergologue

Bibliographie

• Braun JJ et coll. Recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de la rhinite allergique ( épidémiologie et physiopathologie exclues). Rev Mal Respir 2010 ; 27 : S79-S105.

• Bousquet J et coll. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2) LEN and AllerGen). Allergy 2008 ; 63 : 8-160.

• Tillie-Leblond I, Godard P. La conférence d’experts de la Société de Pneumologie de Langue Française ( SPLF) sur Asthme et Allergie. Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 221-2.

• Lezmi G et coll. Rhinite allergique de l’enfant : un phénotype à risque de persistance à l’âge adulte. Revue Française d’Allergologie 2013 ; 53 : 270-4.

• G. Dutau, A. Didier Le GINA 2006 et l’asthme : quoi de neuf en thérapeutique par rapport aux éditions antérieures ?Revue Française d'Allergologie et d'Immunologie Clinique, 2007 ; 47 : 492-500.