Au total, quelque 200 000 patients, dont 5 000 en France en 2014, ont bénéficié de cette technique, dont la place est reconnue dans les recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC) et celles de l’American college of cardiology (ACC) et de l’American heart association (AHA).
Comme l’a rappelé la Pr Hélène Eltchaninoff, le rétrécissement aortique (RA) touche surtout les sujets âgés et sa fréquence, du fait du vieillissement, de la population est en augmentation. Un tiers des patients ne peuvent pas être opérés, ce qui les expose à une mortalité très élevée de plus de 80 % à 3 ans.
Jusqu’au début des années 1980, les patients de plus de 75 ans étaient récusés de la chirurgie. Une première technique a été développée au milieu des années 1980, la dilatation aortique par ballonnet qui a depuis été proposée à plusieurs millions de patients dans le monde. Mais ses limites, notamment la resténose et l’absence d’effet sur la mortalité ont conduit à rechercher d’autres approches. « L’idée de la pose d’une valve sans opération, née de l’imagination du Pr Alain Cribier à Rouen, est apparue initialement comme irréaliste », a indiqué la Pr Eltchaninoff. Comment en effet penser pouvoir passer un cathéter dans une valve très calcifiée et entourée de structures importantes (coronaires, valve mitrale, septum). Toute la subtilité du concept a été de recourir à un stent (pour écarter la valve calcifiée) avec une valve à l’intérieur. Un concept validé tout d’abord dans des études autopsiques dans les années 1990, qui s’est ensuite heurté à des problèmes de financement avant d’être développé avec une start-up israélienne. Un des prototypes mis au point a finalement été retenu, testé sur une dizaine de brebis avant d’être évalué chez un premier patient, un homme de 57 ans en échec de dilatation, dans le cadre d’une procédure de sauvetage. L’intervention, réalisée par voie transeptale, fut un succès et l’équipe du Pr Cribier fut la première et la seule à évaluer cette approche pendant trois années.
Depuis des progrès considérables ont été faits avec une amélioration des cathéters, la mise à disposition de plusieurs tailles de valve, puis de solutions techniques pour limiter les fuites (jupette à la base de la valve).
« En 2015, l’introducteur est passé de 16 F à 14 F, l’approche est devenue minimaliste et les résultats excellents », a rapporté la Pr Eltchaninoff. En témoignent les données présentées lors du récent congrès de l’ACC. Dans l’étude PARTNER 2 menée sur plus de 500 patients à haut risque et plus de 1 000 patients à risque intermédiaire, le taux de décès à un mois a été de 1 % et celui d’accident vasculaire cérébral de 1 % dans le groupe à risque intermédiaire. Les résultats à 5 ans de l’étude PARTNER 1 confirment les bénéfices du TAVI chez les patients à haut risque et montrent l’absence de détérioration structurelle de la valve, ce qui était l’une des possibles limites pointée du doigt au départ. La technique est très reproductible et réalisable dans 90 % de cas par voie fémorale.
« Le développement du TAVI s’est déroulé sur près de 30 ans et a donné lieu à quelque 3 000 publications. Tout a été fait de façon scientifique, rigoureuse, par étapes, à partir d’un besoin clinique, a conclu la Pr Eltchaninoff. L’histoire n’est pas finie, et se poursuivra avec l’extension des indications ».
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