IL EXISTE dans le système français une grande variété de modes de traitement pour les patients insuffisants rénaux chroniques, des traitements de suppléance (dialyse péritonéale, hémodialyse) à la transplantation rénale. Les schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS) définissent une politique de prise en charge globale « fondée sur l’utilisation des compétences en privilégiant la proximité et l’autonomie », indique le Pr Maurice Laville (hôpital Édouard Herriot, Lyon) dans l’éditorial du « BEH ». « Cette évolution tend à réduire l’hétérogénéité de l’accès aux différentes méthodes selon les lieux ou les équipes, en imposant aux établissements la pratique d’au moins trois méthodes (centre, autodialyse et domicile) », explique le néphrologue.
Toutefois, selon les données fournies par le registre REIN (Réseau épidémiologie et information en néphrologie, mis en place en 2002 pour contribuer à l’élaboration et l’évaluation de stratégies sanitaires), d’importantes disparités régionales persistent dans le traitement des patients dialysés. Ces disparités s’observent en ce qui concerne la première séance de dialyse (un quart des patients débutent la dialyse dans des conditions d’urgence), la répartition entre les différentes modalités de traitement et l’inscription sur la liste d’attente de greffe.
En fait, note le Pr Laville, de nombreux éléments peuvent infléchir l’orientation initiale d’un patient, « qu’il s’agisse de la disponibilité des méthodes – pas toujours équivalente dans la proximité du domicile – de l’expérience des équipes, voire de considérations plus matérielles ».
Une personne sur 1 000.
À partir des données de 22 régions, on estime qu’en France, au 1 er janvier 2009, 68 000 personnes recevaient un traitement de suppléance par dialyse ou greffe rénale (soit plus d’une personne pour 1 000). Près de la moitié (37 000, soit 54 %) sont traitées par dialyse, l’autre moitié ont un greffon rénal. Le nombre de personnes ayant débuté un traitement de suppléance en 2008 était d’environ 9 300, soit 147 personnes par million d’habitants par an. Comme dans d’autres pays européens, on observe une stabilisation de l’incidence de l’insuffisance rénale chronique terminale chez les personnes de moins de 75 ans.
Le premier traitement peut être la dialyse (97 % des cas) ou une greffe rénale d’emblée. « Globalement, la proportion de patients traités par méthodes autonomes, à domicile et hors centre, décroît régulièrement », regrette le Pr Laville. Cette tendance ne s’explique pas ni par une modification de la répartition des causes d’insuffisance rénale, ni par la fréquence des comorbidités à l’entrée en dialyse qui reste stable après ajustement sur l’âge. Il semblerait en outre qu’il y ait « plutôt moins de complications cardio-vasculaires et d’anémie » et que la dialyse tende à être commencée plus tôt.
Le risque de l’urgence.
Cependant, l’âge à l’entrée en dialyse augmente de manière constante : souvent moins autonomes, les patients âgés sont plus exposés au risque de démarrer la dialyse en urgence. « Ce dernier risque concerne un quart des patients et divise par quatre les possibilités d’orientation en dialyse hors centre, d’où l’importance d’une prise en charge précoce, multifactorielle et renforcée chez les sujets âgés ou porteurs de comorbidités », ajoute le Pr Laville. Or, le démarrage de la dialyse en urgence, étudiée à travers une enquête sur 5 921 patients ayant démarré un traitement de suppléance par dialyse en 2006 dans 15 régions, est associé à des « résultats défavorables ».
Le Pr Laville s’interroge sur les « conséquences combinées des évolutions réglementaires et des modes de financement des différentes méthodes de traitement ». Selon lui, la mise en place de la T2A a incité certains établissements à utiliser au maximum leurs ressources de traitement en centre et en dialyse médicalisée. La réglementation devrait évoluer « pour faciliter et promouvoir les méthodes de dialyse autonomes ».
* 9 mars 2010, N° 9-10.
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