« Pour pouvoir parler d’altération de la conscience, il convient tout d’abord de qualifier les différents états de vigilance et de conscience. Le coma est caractérisé par l’absence d’ouverture des yeux et de réponse aux stimulations sensorielles, en rapport avec un dysfonctionnement cérébral plus ou moins profond. Il cesse à l’ouverture des yeux (éveil) », a déclaré en introduction la Dr Edwige Richer (Cénac). La conscience, quant à elle, est définie comme la connaissance de soi et de l’environnement : c’est un état dynamique complexe impliquant mémoire personnelle, vécu émotionnel et compétences sensorielles et cognitives.
Diagnostic différentiel EVC et EPR
On distingue deux états d’altération de la conscience : l’état d’éveil sans réponse à l’environnement ou état végétatif chronique (EVC) ou encore « syndrome d’éveil non-répondant » et l’état paucirelationnel (EPR) avec les yeux ouverts qui suivent du regard, des manifestations de comportement émotionnel et l’exécution d’ordres simples. Le locked in syndrom ou syndrome de verrouillage n’est pas un état de conscience altérée.
Le diagnostic différentiel entre EVC et EPR peut, parfois, être difficile en pratique. « Le diagnostic clinique doit être fait par une équipe pluridisciplinaire en situation de vie et à des horaires différents sur un temps assez long », a expliqué la Dr Richer. Il existe des échelles standardisées construites et validées pour synthétiser les observations cliniques (CRS, Whim) et préciser le diagnostic. Les techniques d’explorations électrophysiologiques et l’imagerie fonctionnelle peuvent être pertinentes. « Les patients en état de conscience altérée ne sont pas des personnes malades ou en fin de vie, mais des personnes en situation de handicap grave avec dépendance majeure », souligne-t-elle.
La circulaire du 3 mai 2002 a créé des unités dédiées aux soins des personnes en état végétatif et paucirelationnel : soins médicaux, soins éducatifs et relationnels, vie sociale, projet de vie, etc.
Nombreuses complications de l’immobilisation
L’humain est un bipède qui alterne des périodes d’activité (verticalité) et de repos (horizontalité). La verticalité et le mouvement jouent un rôle essentiel dans la prévention de nombreux troubles. L’alitement (ou clinostatisme), lorsqu’il est permanent, peut entraîner de graves complications à différents niveaux (vasculaires, cardiaques, cutanées, musculaires, respiratoires, osseuses, articulaires, métaboliques, neurologiques, psychologiques…).
Une parésie spastique apparaît. Rapidement, la rétraction des tissus mous et, surtout, celle des muscles (myopathie spastique) s’ajoute à la parésie. L’hypomobilisation en position courte de certains muscles s’accompagne d’une perte de leur tension longitudinale et d’une perte d’extensibilité (raideur) par hyperviscoélasticité. Au stade subaigu et chronique, l’affection neurologique et musculaire coexistent et semblent s’entretenir mutuellement.
De nombreuses études ont montré des modifications génétiques, histologiques, biomécaniques, physiologiques des muscles hypomobilisés ; la réversibilité de certaines de ces modifications est possible par la remobilisation.
Dans ce cadre, la verticalisation permet de lutter contre les effets néfastes du décubitus prolongé. « Il a été montré que la verticalisation mobile chez des patients cérébrolésés sévères avait un effet bénéfique préventif sur l’hypotension orthostatique, les complications respiratoires, la tachycardie orthostatique et les rétractions musculaires. La récupération fonctionnelle est plus rapide et elle améliore la cognition », a souligné le Pr Jean-Michel Gracies (Hôpital Henri Mondor, Créteil). Il n’y a évidemment pas d’escarres en position verticale. Le décubitus entraîne également des complications neurologiques centrales (parésie, tremblement physiologique exagéré, troubles de l’équilibre, altération des rythmes circadiens…) ainsi que des complications psychologiques : un sentiment d’inconfort (au bout de quelques heures), de l’angoisse et de la dépression (huit jours suffisent) ainsi qu’une régression psychologique due à la dépendance (hygiène…). La verticalisation permet d’y remédier en grande partie. Elle permet aussi de stimuler la communication et l’expression dans les états paucirelationnels. Elle rend au patient sa dignité et améliore son statut psychologique et social.
Les patients ne sont pas des personnes malades ou en fin de vie, mais des personnes en situation de handicap grave avec dépendance majeure
Colloque « Les états de conscience altérée »
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