Spasticité : quel traitement ?

Pour traiter la spasticité, la toxine botulique de type A a le niveau de preuve le plus élevé. Associée à la rééducation, elle représente le traitement de première ligne de l’hypertonie, avec un bon profil de sécurité. Quant à la neurotomie sélective, il s’agit d’un traitement de la spasticité localisé. Elle consiste à sectionner chirurgicalement et partiellement le nerf moteur, qui contrôle le muscle spastique. 

Toxine botulique ou neurotomie sélective ?

Lorsque la spasticité nécessite un traitement focal, le choix peut se poser entre toxine botulique de type A ou neurotomie sélective. Pour décider du traitement optimal, il faut connaître les effets, indications, avantages et toxicités de chaque technique. Selon une étude menée en ouvert sur 34 patients hémiplégiques, la neurotomie tibiale est plus efficace sur la plupart des paramètres fonctionnels (spasticité du fléchisseur plantaire de la cheville, amplitude de mouvement…) que la toxine botulique A (1). Un autre essai randomisé, en aveugle, a été réalisé chez 16 patients avec un pied varus équin spastique ambulant post-AVC. Il démontre également une réduction plus importante de la raideur de la cheville avec la neurotomie tibiale, que la toxine botulique A (2).

Enfin, d’après une étude plus récente faisant le point entre les deux méthodes (3), ce sont deux traitements efficaces de l’hypertonie focale. La toxine botulique A a un meilleur niveau d’évidence scientifique et un plus grand nombre d’indications (réduction de tous les types d’hypertonie). Elle a un effet réversible, mais un coût plus élevé sur le long terme (réinjection). Néanmoins, elle est moins efficace que la neurotomie pour réduire la spasticité. Quant à la neurotomie, elle diminue la spasticité, le clonus et probablement les co-contractions spastiques. 

Le baclofène dans les formes diffuses sévères

Développée depuis près de 30 ans, l’injection intrathécale (IT) de baclofène demeure peu utilisée. Le bilan initial évalue le patient au niveau de son état général, nutritionnel, cutané, moteur, cognitif, fonctionnel… « Les tests pré-implantation constituent l’étape décisionnelle la plus importante, mais n’engagent dans tous les cas à rien », précise le Pr Djamel Bensmail (Garches). Il faut bien peser les contre-indications : risque infectieux important, pneumopathies de déglutition, infections urinaires fébriles, état nutritionnel altéré, fragilité… La première indication de l’injection IT de baclofène est la spasticité d’origine spinale (blessés médullaires et sclérose en plaques), principalement chez le sujet non marchant avec perturbation de la station assise, des transferts, de l’habillage et des activités de la vie quotidienne. Chez le patient marchant, aucune étude ne montre une amélioration de la marche et sa place reste à définir plus précisément. L’injection IT de baclofène permet une réduction dose dépendante du score d’Ashworth et de spasmes, ainsi que du clonus. Elle réduit les douleurs, améliore la durée et l’efficacité du sommeil, ainsi que la qualité de vie. Le traitement est généralement bien toléré.

(1) Rousseaux M. et al. Eur L Neurol 2008 15 (5) :506-11
(2) Bollens B et al. Neurorehabil Rep 2013 27(8) : 695-703
(3) Deltombe T et al. Annals of physical and rehadaptation medicine 2019 :220-224