Consensus sur les recommandations disponibles

EN MATIÈRE d’infections respiratoires basses de l’adulte, on dispose depuis longtemps de recommandations sur la prise en charge et l’antibiothérapie. Chacune de son côté, l’AFSSAPS, la SPILF et la SPLF avaient en effet émis des textes, plus ou moins récents, et concernant l’hôpital ou la ville, ou seulement les patients ambulatoires. « Sur le fond, les positions coïncidaient, explique le Pr Chidiac. Mais les formats hétérogènes, étaient peu accessibles, en particulier aux médecins généralistes et aux étudiants. Un texte de référence unique, simplifié autant que faire se peut, et signé par toutes les parties prenantes, était donc nécessaire ». De là la mise au point rédigée par un groupe multidisciplinaire d’experts de l’AFSSAPS, de la SPILF et de la SPLF (1).

S’agissant des pneumonies aiguës communautaires, le texte n’introduit pas de modification fondamentale. L’amoxicilline reste généralement recommandée : « Contre le pneumocoque, elle ne rencontre pas d’échec », indique le Pr Chidiac. On note toutefois la grande attention portée aux pneumonies survenant en contexte d’épidémie grippale – attention qui s’explique par le fait que la mise au point a été rédigée dans ce contexte. L’acide clavulanique doit alors être associé à l’amoxicilline.

Une réflexion préalable.

S’agissant des exacerbations de BPCO, par ailleurs, le texte souligne qu’une antibiothérapie ne doit pas être systématique et met en avant les critères la justifiant. L’aspect important, sur lequel insiste le Pr Chidiac, est que toute prescription doit être précédée d’une réflexion.

Face à la pneumonie, la mise au point évoque d’ailleurs le « bon sens clinique du praticien », considéré comme « déterminant » pour apprécier la nature des facteurs de risque, « notamment en cas d’immunodépression ». En ville, le score CRB65, qui ne prend en compte que quatre facteurs de risque, apparaît être l’outil le plus aisément utilisable (2).

« À l’hôpital, où il existe a priori des signes de gravité, les patients sont plus fragiles, note le Pr Chidiac. Mais grâce aux moyens diagnostics supplémentaires dont on dispose, les éléments d’orientation sont aussi plus précis : des arguments existent-ils en faveur du pneumocoque ? Si oui, l’amoxicilline s’impose. Sinon, il faut s’orienter vers un traitement plus large, chez des patients chez lesquels on n’a pas le droit à l’erreur. En tous les cas, il faut se poser les deux questions du bénéfice individuel pour le patient, et du risque écologique collectif, en terme de diffusion des résistances ».

Les conditions d’une éventuelle révision.

Telles qu’elles sont synthétisées dans la mise au point de l’AFSSAPS, de la SPILF et de la SPLF, les recommandations ne comportent pas d’interrogation ou de zone d’ombre qui suggéreraient une révision prochaine. « Les deux seuls facteurs qui pourraient conduire à une révision des recommandations seraient une évolution majeure des résistances du pneumocoque, bien improbable compte tenu des états épidémiologiques actuels, et l’apparition de nouvelles molécules disposant d’une AMM dans les pneumonies communautaires et trouvant une place dans les recommandations ; deux conditions distinctes », précise le Pr Chidiac.

Il sera probablement difficile de mesurer l’impact de ces recommandations sur les prescriptions, notamment en raison du coût élevé de telles évaluations. On sait cet impact toujours marginal limité au début. « Cependant, des recommandations ne sont pas que des textes un peu lourds, rédigés par des experts, conclut le Pr Chidiac. Elles sont faites pour être reprises dans des articles, dans des livres, dans des enseignements. L’important, maintenant, est de communiquer autour de la nouvelle mise au point ».

* D’après un entretien avec le Pr Christian Chidiac (CHU de Lyon) qui a présidé le groupe multidisciplinaire d’experts chargé de la nouvelle mise au point.

(1) http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/b33…

(2) C = confusion ; R = fréquence respiratoire ≥ 30/mn ; B = PAS < 90 mmHg ou PAD ≤ 60 mm Hg ; 65 = âge ≥ 65 ans.