Exacerbations de BPCO

Nouvelles recommandations de la SPLF

Publié le 28/01/2016

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La vaccination antigrippale est recommandée
Crédit photo : PHANIE

La Société de pneumologie de langue française définit aujourd’hui l’exacerbation aiguë de bronchopneumopathie obstructive (EA BPCO) comme une aggravation des symptômes respiratoires au-delà des variations quotidiennes (suppression de la notion de durée de 48 h) et conduisant à une modification thérapeutique. La modification peut être une simple augmentation des bronchodilatateurs de courte durée d’action. Cette définition se rapproche de la définition GOLD (Global initiative on Obstructive Lung Disease qui propose des recommandations internationales sur la BPCO).

Le terme de décompensation a été supprimé car il était souvent mal compris.

Des niveaux de gravité sont ainsi définis :

. exacerbation légère : augmentation du traitement déjà prescrit ou simple ajout de bronchodilatateur de courte durée d’action..

. exacerbation modérée : antibiothérapie et/ ou corticothérapie systémique nécessaire.

. exacerbation grave ou sévère : hospitalisation nécessaire,

et avec signes de gravité traduisant la mise en jeu du pronostic vital.

Les facteurs déclenchants de ces EA BPCO sont principalement représentées par les infections virales ou bactériennes et la pollution (atmosphérique, à l’ozone, aux particules fines, au dioxyde de soufre...).

Les diagnostics différentiels incluent les embolies pulmonaires, les pneumonies communautaires et l’œdème cardiogénique.

Critères d’hospitalisation et bon sens clinique

« En ce qui concerne les critères d’hospitalisation, une quarantaine (patients plus sévères, plus âgés, sous oxygénothérapie, avec une altération de l’état général, présentant de nombreuses comorbidités, cyanosés...) sont définis, mais ce qui compte avant tout c’est le bon sens clinique : en résumé l’hospitalisation se décidera lorsque la prise en charge n’est pas gérable domicile » explique le Pr Stéphane Jouneau.

Concernant la prise en charge en ville, le traitement repose en première intention sur les bronchodilatateurs de courte durée d’action. En cas d’expectoration purulente, l’antibiothérapie sera discutée. En l’absence de facteurs de risque, on peut attendre 24-48 h. En présence de facteurs de risque (cardiopathie, BPCO sévère, patient fragile, nombreuses comorbidités…), une antibiothérapie est recommandée : bétalactamines en première intention (amoxicilline ou amoxicilline + acide clavulanique : 1g x 3/jour). « Quant à la corticothérapie systémique, elle ne doit pas être systématique, surtout en ambulatoire. Lorsqu’elle est indiquée, la posologie est de 30-40mg/j de prednisone pendant 5 jours. Il n’y a pas d’intérêt à faire un traitement plus long et une décroissance progressive » souligne le Pr Stéphane Jouneau.

A l’hôpital, la prise en charge repose sur la nébulisation de bronchodilatateurs à courte durée d’action. En ce qui concerne l’antibiothérapie, elle dépend principalement, comme en ville, du caractère purulent de l’expectoration. La durée de traitement doit être courte pendant 5 – 7 jours.

Une kinésithérapie de désencombrement est recommandée si le patient est encombré.

Quant aux investigations, la réalisation d’un ECBC n’est pas systématique et n’est recommandée qu’en cas d’échec d’une antibiothérapie de 1ere ligne, notamment pour rechercher Pseudomonas aeruginosa.

Si le patient n’a pas eu d’EFR, il est recommandé d’en faire pratiquer une à distance afin de définir la sévérité de la BPCO et le traitement de fond.

Les soins palliatifs

Un nouveau chapitre concernant la prise en charge palliative des patients a été ajouté dans les recommandations. Il est recommandé d’obtenir la volonté de la personne malade le plus tôt possible, à l’état stable et non dans l’urgence.

Et surtout, il est fortement recommandé de ne pas priver les patients insuffisants respiratoires chroniques, en fin de vie, de morphiniques qui peuvent les soulager en diminuant la dyspnée.

Enfin, en ce qui concerne la prévention des exacerbations, la réhabilitation respiratoire occupe une place importante dans les recommandations ainsi que l’éducation thérapeutique.

La vaccination antigrippale est recommandée ainsi que la vaccination anti-pneumococcique. Actuellement, le Pneumo 23 est recommandé tous les 3 à 5 ans. « Mais ce schéma vaccinal est probablement amené à évoluer. » déclare le Pr Stéphane Jouneau.

Christine Fallet