Les preuves d’efficacité du cangrelor

D’après l'essai randomisé de phase III CHAMPION-PHOENIX sur 11 000 patients, l'antiplaquettaire intraveineux cangrelor (The Medicine Company) se révèle supérieur au clopidogrel 600 mg en prévention des événements ischémiques dans l’angioplastie coronaire (-22 %), avec une réduction de 38 % des thromboses de stent et des infarctus périprocéduraux. Le gain du cangrelor par rapport au clopidogrel ne s’accompagne pas d’un surrisque d’hémorragique grave. Pour Deepak Bhatt (Boston), investigateur de l’étude, le bénéfice clinique net c’est-à-dire pondérant efficacité et tolérance reste positif (-20 % comparativement au clopidogrel) et ce malgré les résultats antérieurs des essais du cangrelor qui n’ont pas tenu leurs promesses.

Précisons que le cangrelor est un antagoniste des récepteurs P2Y12 injectable. Son action est immédiate, très courte et rapidement réversible (demi-vie de 3 à 5 mn), ce qui le distingue des antagonistes oraux comme le clopidogrel, le prasugrel ou le ticagrelor, à action retardée, à plus longue demi-vie et à variabilité forte pour le clopidogrel. La possibilité d’utiliser un antagoniste P2Y12 d'action rapide comme le cangrelor semble pertinente en traitement d'urgence ou en péri-procédural si l’on veut par exemple opter pour un pontage en urgence.

Mais les éditorialistes du NEJM restent sur leur faim : le bénéfice du cangrelor est dérivé en grande partie de la réduction des thromboses de stent et des IDM périprocéduraux dont les définitions manquent de précision et qui n’emportent pas leur conviction. De plus, le comparateur (le clopidogrel) dont on connaît la variabilité interinidividuelle n’a pas été utilisé à pleine puissance anti-agrégante ce qui peut avoir artificiellement gonflé la différence en faveur du cangrelor. On peut lire dans leur conclusion : « Bien que certains patients subissant une angioplastie puissent bénéficier d’antagonistes des récepteurs à l’ADP comme le cangrelor, l’utilisation en routine de ce traitement n’est pas encore justifié ».