- Homonymie La secrétaire confond deux patientes aux noms et prénoms proches. Elle appelle, par erreur, le mari de la mauvaise patiente pour le prévenir de la chute de sa femme. Panique du mari qui n’était pas au courant de cet événement.
- Mauvais numéro Le médecin n’arrive pas à joindre une patiente âgée malade qui demande à être appelée d’urgence. Pour cause : le numéro enregistré sur sa fiche est erroné.
- Classement aléatoire L’échographie est classée dans le mauvais dossier médical. Dérangé pendant la consultation par un appel téléphonique, le généraliste s’est trompé. Pas de conséquence, heureusement, car il a immédiatement rectifié son erreur.
- Bug Panne informatique du logiciel pendant plusieurs heures. Le médecin consulte à l’aveugle, sans pouvoir avoir accès aux dossier médicaux des patients qu’il sera obligé de reconvoquer ultérieurement.
- Défaut de surveillance Un enfant turbulent qui accompagne sa mère lors de la consultation risque de tomber de son siège pivotant et de se blesser en jouant avec le matériel d’examen.
- Secret éventé Pendant une consultation, le médecin répond au téléphone et fait un diagnostic en citant à voix haute le nom de la patiente. Il a manqué au devoir de confidentialité.
- Manque de coordination Problème de coordination avec l’HAD pour un patient sorti d’hôpital. Risque de dénutrition et de déshydratation du patient.
- Confusion de noms Les résultats des examens biologiques d’une patiente âgée manquent à l’appel. Le laboratoire avait enregistré la patiente sous son nom de jeune fille.
- Erreur téléphonique Le résultat d’un examen urinaire est annoncé comme négatif par téléphone. L’infection est pourtant attestée par écrit dans l’après-midi. Le cabinet est fermé. Le diagnostic retardé.
- Clic intempestif Lors de la rédaction d’une ordonnance, le mauvais médicament est validé dans la liste déroulante proposée par le logiciel de prescription. L’inversion (Temesta® à la place du Temerit®) est détectée par le médecin qui relit son ordonnance imprimée avant de la donner à sa patiente, en fin de la consultation.
- Pénurie de fournitures Une ordonnance d’insuline ne peut être remise car l’imprimante manque de papier.
- Observance Épigastralgies d’un patient due à une mauvaise automédication. Il ouvrait ses gélules.
- Négligence Injection par erreur d’une deuxième dose de vaccin. Le médecin n’a pas vérifié le carnet de santé.
- Mauvais geste Erreur technique et défaut d’injection d’un vaccin sur un petit garçon de deux ans qui s’agite. L’aiguille ressort.
- Langage Retard de prise en charge par manque de compréhension d’une patiente de 71 ans ne parlant pas bien français.
- Non communication Manque de communication avec l’EHPAD qui décide, sans mettre au courant le médecin traitant, de faire réévaluer une patiente par un gériatre.
- Diagnostic tardif Retard de diagnostic d’une grossesse chez une jeune fille de 14 ans qui lors d’une précédente consultation, en présence de sa mère, avait affirmé ne jamais avoir eu de rapports sexuels.
- Fausse piste Erreur diagnostique d’un infarctus du myocarde chez un homme de 46 ans ayant consulté à deux reprises en trois jours deux médecins différents d’un même cabinet pour des douleurs dans les épaules.
- Allergie Prescription d’un traitement médicamenteux pour lequel le patient présentait une allergie notée dans le dossier. La prescription n’a pas déclenche d’alarme du logiciel.
- Iatrogénie Traitement néphrotoxique prescrit à un patient diabétique sans qu’il y ait de suivi de sa fonction rénale.
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