Comment et pourquoi dépister le prédiabète ?

LA PRÉSENTATION des résultats du Diabetes Prevention Program (DPP) initié par les National Institutes of Health (NIH) plaide pour une prévention intensive du diabète chez des patients obèses ou en surcharge pondérale présentant une intolérance au glucose. Trois groupes avaient été constitués. Le premier était soumis à un programme de réduction pondérale et d’exercice physique régulier (150 minutes par semaine) ; le deuxième recevait de la metformine et le troisième ne bénéficiait d’aucune prise en charge spécifique. Deux ans après le début de l’étude, l’incidence des nouveaux diabètes était réduite de 58 % dans le groupe « hygiène de vie » et de 31 % dans le groupe metformine par rapport au groupe témoin. Les résultats à 10 ans sont moins spectaculaires avec, respectivement, - 34 % et -18 %, mais restent significatifs.

Des données qui conduisent bien sûr à des débats économiques, quand on sait qu’il y a, rien qu’aux États-Unis, près de 80 millions de sujets prédiabétiques. Les promoteurs de ces études avancent des chiffres suggérant que les coûts engendrés par les programmes d’intervention sont plus que contrebalancés par les économies réalisées. Mais ces calculs ne convaincront pas tout le monde. En revanche, qui contestera l’intérêt de cette démarche en termes de santé publique ?

L’HbA1c pour diagnostiquer le prédiabète ?

Reste à savoir comment diagnostiquer le prédiabète. Dans le DPP, le critère choisi est l’intolérance au glucose. La cohorte japonaise TOPICS 3 (Yoriko Heianza, Tokyo) compare deux autres paramètres : la glycémie à jeun (le prédiabète correspondant à des valeurs comprises entre 5,6 et 6,9 mmol/l) et le taux d’HbA1c (5,7-6,4 %). Les 6 241 patients ont été répartis en quatre groupes : normoglycémiques (n = 4 149) prédiabétiques dont l’anomalie était identifiée par la seule glycémie à jeun (1 270 patients), par la seule HbA1c (n = 412) ou par les deux paramètres (n = 410). On constate que l’HbA1c passe à côté de 61 % des prédiabètes identifiés (1 270 sur 2 092) par l’association des deux critères. Une sensibilité qui est donc médiocre mais une bonne spécificité, au terme d’un suivi médian de 4,7 ans. La probabilité de progression vers un diabète est comparable, que le prédiabète soit identifié par l’HbA1c ou par la glycémie à jeun (respectivement, 7 et 9 %). Une similitude qui persiste après analyse multivariée. En revanche, le risque est plus fort quand les deux critères sont réunis (RR = 31,9 par rapport au groupe normoglycémique contre 6 quand un seul critère est positif).

Une démonstration qui n’est donc pas totalement ratée, même si elle ne permet sans doute pas de convaincre tout le monde… d’autant qu’il reste, en France, à persuader de l’intérêt de l’HbA1c pour diagnostiquer le diabète incident.