« Le choix d’un traitement se fait en fonction de ce que l’on connaît de la réponse théorique à celui-ci », a rappelé le Pr Pierre Gourdy (Toulouse) : caractéristiques du patient, bénéfices escomptés, en particulier en termes d’hémoglobine glyquée (HbA1c) et de poids, sécurité (tolérance, hypoglycémies…). L’option choisie doit ensuite être réévaluée régulièrement en fonction de la réponse thérapeutique obtenue, du profil de tolérance observé et de l’évolution du patient, dont les caractéristiques et comorbidités peuvent évoluer.
Cette démarche peut déboucher sur quatre situations. La réponse est satisfaisante et l’objectif atteint sans effet indésirable. Le traitement est alors poursuivi. La réponse est satisfaisante, il n’y a pas d’effet indésirable mais l’objectif n’est pas atteint. Le traitement est renforcé avec une nouvelle posologie. La réponse est insuffisante mais il n’y a pas d’effet indésirable. Il est fait appel à une nouvelle classe de médicament. Un effet secondaire significatif est observé : le traitement doit être arrêté ou la posologie adaptée.
Depuis quelques années, les recommandations vont dans le sens de la réévaluation après 3 à 6 mois de traitement, pour la Haute Autorité de santé (HAS 2013), en prenant garde bien sûr à l’observance. Pour la HAS, la réponse est considérée comme insuffisante si la réduction d’HbA1c est d’au moins 0,5 % à 6 mois à la dose maximale tolérée.
Critères pour les nouvelles molécules
Dans la mise à jour récente des recommandations de l’American diabetes association/European association for the study of diabetes (ADA/EASD), les agonistes du GLP1 sont envisagés assez précocement dans la stratégie thérapeutique, mais sont aussi proposés en alternative à des stades plus avancés, en association avec l’insuline. « C’est une évolution importante de ces recommandations », a précisé le Pr Gourdy. Pour la HAS, le traitement injectable est positionné en 3e ligne avec un critère de choix : l’objectif d’un gain de plus de 1 % d’HbA1c.
En pratique, quel critère utiliser pour évaluer la réponse à un agoniste du GLP1 ? L’HbA1c seule, ou associée à la glycémie à jeun ? Le poids seul, ou le poids et l’HbA1c ? Quand considérer que la réponse est satisfaisante lorsque la cible d’HbA1c n’est pas atteinte : baisse de 0,5 %, 0,8 %, 1 % ? Quel seuil pour juger de l’efficacité pondérale ?
Une enquête réalisée fin 2012 dans la région Midi-Pyrénées avait montré que, pour la majorité des praticiens une réévaluation devait être faite à 3 mois. La majorité des praticiens se fondait sur l’HbA1c, avec une réduction de plus de 1 % pour la moitié d’entre eux. Plus des deux tiers des praticiens (68 %) attendaient une perte de poids de plus de 3 kg.
Comme l’a indiqué le Pr Gourdy, selon le National institute for health and clinical excellence (NICE), une réévaluation est impérative à 3 ou 6 mois, sur la base de l’HbA1c (réduction d’au moins 1 %), du poids (perte d’au moins 3 % de poids corporel) et des effets indésirables digestifs. Mais la question des critères d’échappement à long terme reste entière.
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