Les deux principales indications de l’amygdalectomie de l’enfant sont l’hypertrophie amygdalienne symptomatique et les infections amygdaliennes récidivantes. Celles-ci ont été bien précisées : plus de sept épisodes infectieux sur la dernière année ou plus de cinq épisodes par an sur les deux dernières années, ou plus de trois sur les trois dernières années.
Aujourd’hui, les troubles respiratoires du sommeil secondaires à l’obstruction des voies aériennes supérieures (VAS) représentent les deux tiers des opérés. Les enfants concernés ont le plus souvent moins de cinq ans.
Le SAHOS avant tout
Chez un enfant qui présente une hypertrophie amygdalienne responsable de troubles respiratoires obstructifs du sommeil, l’examen médical repose sur l’interrogatoire et l’examen physique. En l’absence de comorbidité, le recours à la polysomnographie n’est pas nécessaire. L’association de signes nocturnes et/ou diurnes évoquant un trouble respiratoire du sommeil, avec une hypertrophie du tissu lymphoïde pharyngé et une hypertrophie des amygdales palatines, ou des amygdales légèrement hypertrophiées dans un pharynx, étroit permet de poser le diagnostic. « La nasofibroscopie est de plus en plus utilisée pour évaluer l’obstruction nasale », souligne le Pr Michel Mondain (CHU de Montpellier).
Une préparation opératoire adaptée
Le risque hémorragique doit être bien évalué avant l’opération (interrogatoire, examen clinique, bilan d’hémostase si besoin). La prémédication par salbutamol inhalé, administré 20 minutes avant l’amygdalectomie, est recommandée afin de réduire les complications respiratoires peropératoires.
Les techniques chirurgicales ont beaucoup évolué et les amygdalectomies totales ont été remplacées par des exérèses partielles, qui diminuent le risque hémorragique et la douleur. Les principaux instruments utilisés pour la réduction volumique sont le laser, la radiofréquence, la pince bipolaire, la coblation. Ces techniques intracapsulaires permettent de réduire la morbidité postopératoire précoce et le délai de retour à une activité normale.
L’antalgie postopératoire, par l’administration de paracétamol de façon systématique, à horaires programmés, est recommandée. En cas de risque respiratoire accru, l’option AINS sera privilégiée, compte tenu de l’absence de risque de dépression respiratoire. En cas de risque hémorragique accru, il faudra alors privilégier le tramadol.
Le risque hémorragique à surveiller
L’amygdalectomie de l’enfant peut être réalisée en ambulatoire à condition qu’il n’existe pas de contre-indication d’ordre médical, que les critères sociaux soient remplis et que l’organisation de la structure permette une telle prise en charge en toute sécurité.
Les complications précoces sont plus fréquentes chez les enfants ayant un SAHOS, de plus jeune âge (< 3 ans), ayant une pathologie neurologique ou une amygdalectomie réalisée en urgence.
La réhospitalisation pour hémorragie postamygdalectomie a une incidence estimée à 0,5 %, avec un pic entre 5 et 9 ans et de 40 à 44 ans.
Dans 80 % des cas, l’hémorragie se produit avant la sixième heure. La surveillance postopératoire doit veiller à la reprise alimentaire, au suivi du risque hémorragique, de la douleur, ou de nausées et vomissements postopératoires.
Une repousse toujours possible
Il est recommandé de réaliser une réévaluation clinique des signes obstructifs lors du sommeil, dès la première consultation postopératoire. Enfin, il faut instaurer un suivi clinique à moyen et long terme, compte tenu du risque de SAHOS résiduel et de récidive de SAHOS, liée à une repousse adénoïdienne ou amygdalienne. Une nasofibroscopie est alors utile.
« Grâce au progrès anesthésique et au nouveau matériel opératoire, le geste n’a plus rien à voir, il est beaucoup plus simple. La morbidité s’est transformée mais il existe un risque de repousse d’environ 10 % qui nécessite une surveillance au long cours », prévient le Pr Mondain.
Exergue : « Le geste n’a plus rien à voir, il est beaucoup plus simple »
Communication du Pr Michel Mondain (CHU de Montpellier) (1) RCP Amygdalectomie de l’enfant – Actualisation 2020 de la recommandation SFORL & CFC
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