Les pièges de la toux chronique

Les principales étiologies de la toux chez l'enfant sont l'asthme et ses équivalents, les infections ORL répétées, l'hyperréactivité bronchique post-infectieuse, la coqueluche, la bronchite bactérienne persistante, ou encore le reflux gastro-œsophagien. Avant l'âge de 5 ans, elles sont dominées par les causes infectieuses, puis la responsabilité des allergies augmente avec l'âge.

« La bronchite bactérienne persistante (BBP) est une entité de reconnaissance récente, encore largement méconnue », a souligné le Dr Luc Réfabert (Paris). Ses critères diagnostiques ont été précisés en 2017 par la Task force de l'European respiratory society : toux grasse ou productive depuis plus de 4 semaines, absence de symptômes ou de signes cliniques en faveur d'une autre cause de toux productive et disparition de la toux après 2 à 4 semaines d'antibiothérapie adaptée (1). « En pratique, il faut y penser face à un nourrisson ou un enfant qui tousse et crache du pus pendant plusieurs semaines, sans autre diagnostic évident », précise-t-il.

Même chez l'enfant vacciné

Une autre étiologie ne doit pas être oubliée : la coqueluche, qu'il faut savoir évoquer face à une toux plus ou moins paroxystique persistant plus de 7 jours et ce, quels que soient les antécédents de maladie ou de vaccination dans l'enfance. Le contage est souvent silencieux. Les signes cliniques classiques, notamment la recrudescence nocturne et le caractère émétisant, peuvent être absents chez l'enfant vacciné. Durant les trois premières semaines suivant le début des quintes, le diagnostic se fonde sur le recours à la PCR après aspiration nasopharyngée (méthode la plus sensible), plus rarement sur les cultures, dont la sensibilité n'est que de 50 %. Lorsque la toux dure depuis plus de 21 jours, le diagnostic est avant tout clinique. Si une confirmation est nécessaire, elle se fait par recherche de cas secondaires et la PCR. « La sérologie n'a plus de place et n'est d'ailleurs plus remboursée », a insisté le Dr Réfabert.

Les troubles respiratoires fonctionnels, également appelés toux psychogénique, toux tic ou encore gêne respiratoire comportementale, sont assez fréquents chez l'enfant asthmatique. La toux disparaît totalement pendant le sommeil et ce trouble peut s'intégrer dans un syndrome d'hyperventilation, dont le diagnostic se fonde sur la mesure du score de Nijmegen ou de Shape et la réalisation d'un test d'hyperventilation volontaire. Ce dernier est positif s'il reproduit au moins deux symptômes et met en évidence un allongement du temps de récupération de la capnie.

Des signes d'alerte

« En pratique, face à une toux de l'enfant, la démarche diagnostique se fonde sur l'interrogatoire, l'examen clinique, la mesure du souffle, un test aux bêta-2 mimétiques et, sauf pathologie ORL isolée, sur une radio de thorax de bonne qualité », a rappelé le Dr Réfabert. Certaines toux sont assez caractéristiques : toux aboyante dans les troubles fonctionnels, toux rauque dans les laryngotrachéobronchites, toux quinteuse en cas de coqueluche. En cas de toux évoluant depuis moins de 2 semaines, en l'absence de signes caractéristiques ou d'inquiétude, plusieurs étiologies sont à évoquer selon le contexte :   infections respiratoires hautes et basses, inhalation de corps étranger ou de toxique, asthme, etc.

Les toux évoluant depuis plus de 4 semaines, peuvent elles aussi être caractéristiques (coqueluche, trouble fonctionnel...), ou non, liées alors à une cause ORL ou pas, notamment un asthme. « Certains signes doivent alerter : obstruction, suppuration, troubles de la déglutition ou cardiopathie. Mais en l'absence de signes d'inquiétude et d'élément d'orientation, il faut savoir revoir le patient à distance », a indiqué le Dr Réfabert avant de rappeler que plusieurs causes peuvent être intriquées, en particulier un asthme et une hyperventilation.

Communication du Dr Luc Réfabert, Paris.
(1) Kantar A et al. Eur Respi J 2017; 50, pii:1602139