Céphalées de l’enfant : l’imagerie à bon escient

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Publié le 07/11/2024

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Fréquentes, les céphalées de l’enfant sont le plus souvent bénignes. Cependant, elles donnent lieu à beaucoup trop d’imageries cérébrales. La HAS et le Conseil national professionnel de radiologie et imagerie médicale ont élaboré des recommandations axées sur la pertinence.

Pas d’imagerie y compris en cas de migraine avec aura
Crédit photo : VOISIN/PHANIE

Dans la très grande majorité des cas, les céphalées de l’enfant sont primaires : il s’agit de migraines (avec ou sans aura), dont la fréquence est sous-estimée, et/ou de céphalées de tension. Elles peuvent aussi faire suite à un épisode fébrile bénin. « Le diagnostic d’une céphalée primaire est clinique, il ne nécessite pas d’imagerie cérébrale, y compris en cas de migraine avec aura visuelle. Elle ne ferait qu’inquiéter, au lieu de rassurer », insiste la Dr Manoëlle Kossorotoff (hôpital Necker-Enfants malades, AP-HP). En effet, réaliser une imagerie qui n’est pas justifiée, ou qui n’est pas adaptée, expose non seulement inutilement l’enfant à des risques liés à l’exposition aux rayonnements ionisants lors du scanner, mais aussi à la découverte d’incidentalome : ils sont 16 % dans les IRM cérébrales pédiatriques (kystes arachnoïdiens ou de la glande pinéale, etc.)

Quant aux céphalées secondaires, à une infection (virale, méningite, abcès cérébral, infection ORL, syndrome de Lemierre), à une tumeur cérébrale, à un traumatisme, à une hémorragie cérébrale ou encore un AVC ischémique, elles sont très peu fréquentes, et presque toujours associées à au moins une anomalie clinique, notamment neurologique.

Seulement en cas de signe d’alerte

Devant toute céphalée, il est donc nécessaire de réaliser une anamnèse détaillée et un examen physique rigoureux, notamment neurologique, à la recherche de drapeaux rouges faisant suspecter une pathologie intracrânienne potentiellement grave, qui indiquera alors une imagerie intracrânienne :

– céphalée « en coup de tonnerre » (début brutal, très intense, trouble de la conscience, changement de comportement) ;

– céphalée et anomalie neurologique avec ou sans fièvre (déficit moteur, ataxie, torticolis d’installation progressive) ;

– céphalée et signes d’hypertension intracrânienne (vomissements répétés, en jets, diplopie horizontale) ;

– céphalée et trouble endocrinien central (trouble de la croissance staturopondérale, puberté précoce) ;

– céphalée récente inhabituelle et continue, d’intensité croissante.

Cas de la céphalée post-traumatique

Les traumatismes crâniens sont fréquents en population pédiatrique. « Des troubles cognitifs et comportementaux peuvent être observés après un traumatisme crânien léger, dans le cadre du syndrome post-commotionnel. Ils ne nécessitent pas d’exploration par imagerie. En cas de symptômes post-traumatiques persistant après trois mois, les études montrent que l’imagerie cérébrale trouve peu d’anomalies en lien avec le traumatisme et qu’elles ne modifient pas la prise en charge. Là encore, l’imagerie cérébrale n’est indiquée qu’en présence de drapeaux rouges », souligne la Dr Kossorotoff.

Choix de l’imagerie

Lorsqu’une imagerie cérébrale est indiquée, une IRM est préconisée en première intention, en raison de sa meilleure sensibilité pour l’exploration du parenchyme cérébral et de son absence d’exposition aux rayonnements ionisants. Mais dans certains cas, un scanner cérébral doit être réalisé d’abord, étant donné sa rapidité et facilité d’acquisition et de sa meilleure performance diagnostique dans certaines pathologies : état clinique instable, trouble de la conscience, céphalée « en coup de tonnerre ».

Session « Imagerie des céphalées de l’enfant »

Dr Christine Fallet