L’hypotension orthostatique se définit comme une diminution de la pression artérielle systolique d’au moins 20 mm Hg et/ou de la pression artérielle diastolique d’au moins 10 mm Hg, survenant dans les trois minutes suivant un passage en position debout. Elle peut être symptomatique ou non et constitue, dans les deux cas, un facteur de morbimortalité indépendant. En effet, elle augmente le risque cardiovasculaire et de chutes, constituant ainsi une porte d’entrée vers la dépendance.
Il est recommandé de rechercher systématiquement une hypotension orthostatique chez les hypertendus, les plus de 65 ans, les patients prennant des antihypertenseurs, les diabétiques, les insuffisants rénaux, en cas de maladie de Parkinson ou de troubles cognitifs et chez les sujets dénutris ou déshydratés. Mais elle doit également être recherchée chez tous les patients ayant une symptomatologie évocatrice : perte de connaissance, lipothymies, vertiges, chutes, fatigue ou trouble visuel par exemple.
Un diagnostic codifié
Les conditions de mesure pour le diagnostic positif d’hypotension orthostatique sont bien codifiées. Une mesure de la pression artérielle, si possible avec un appareil automatique, et de la fréquence cardiaque en position couchée ou, à défaut, assise, doit être suivie des mêmes mesures en position debout, à une et trois minutes. En cas de suspicion clinique, si cette épreuve est négative, il est recommandé de la renouveler à des jours ou horaires différents.
Une étiologie iatrogène ou neurogène ?
Une cause iatrogène doit être recherchée soigneusement, notamment une prise de médicaments antihypertenseurs, de psychotropes comme des neuroleptiques ou des antidépresseurs, un antiparkinsonien ou un vasodilatateur (dérivé nitré, alphabloquant, sildénafil…), ou encore un anticholinergique ou un opiacé.
Il est également nécessaire de rechercher une hypovolémie ou une déshydratation, en cas de diarrhée, vomissements, exposition à la chaleur, fièvre, régime désodé, anémie, dénutrition, insuffisance veineuse…
Une origine neurogène, liée à une dysautonomie, doit être évoquée devant des signes évocateurs : syndrome extrapyramidal, dysglycémie, troubles du transit, anomalie de la sudation, dysfonction érectile, troubles mictionnels, troubles de la vue à type de photophobie, de déficit d’accommodation ou de ptosis, ou enfin syndrome sec. En cas d’origine neurogène, il n’existe habituellement pas d’augmentation de la fréquence cardiaque à l’orthostatisme.
Des conseils hygiéno-diététiques en première intention
Le traitement est basé sur les mesures hygiéno-diététiques (hydratation, régime sodé). En fonction de l’état cardiovasculaire, il convient d'éviter les stations debout prolongées immobiles, les ambiances trop chaudes, l'alcool, de surélever la tête de lit de 10°, de privilégier la miction et la douche en position assise et d'avoir une activité physique même modérée. La contention des membres inférieurs doit être conseillée pendant la journée. Enfin, l’identification des symptômes associés à l’hypotension, la décomposition du lever, l’interruption immédiate de l’orthostatisme (en cas de symptômes) doivent être expliqués au patient. Le traitement pharmacologique ne concerne que les patients symptomatiques ayant une hypotension d’origine neurogène. En cas de cause iatrogène, la correction de l’hypovolémie, de la déshydratation et la révision soigneuse du traitement s’imposent.
D’après la communication du Dr Olivier Hanon (Paris)
Article suivant
Des enjeux socio-économiques ?
Privilégier les mesures hygiéno-diététiques
Des enjeux socio-économiques ?
Dépister à l'aide de données clinico-biologiques simples
Un manque de protocoles ?
Quelle utilité en pratique ?
Des HTA sévères observées
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024
La myologie, vers une nouvelle spécialité transversale ?