Un contrôle glycémique à haut risque

Le diabète de type 2, cela est bien établi, est associé à une diminution de l’espérance de vie, qui peut atteindre 12 ans chez les diabétiques victimes d’un infarctus du myocarde (IDM).

Différentes études ont bien souligné l’impact délétère du mauvais contrôle glycémique chez les diabétiques, qui suit une courbe en U. Cette association s’observe également après un syndrome coronaire aigu (SCA) mais, dans ce contexte, les hypoglycémies ont un effet délétère plus marqué que des élévations modestes de la glycémie.

Les hypoglycémies favorisent en effet les arythmies et les complications neurologiques et donc in fine les lésions cérébrales. De plus, elles jouent un rôle pro-inflammatoire, prothrombotique et entraînent une dysfonction endothéliale, avec à la clé une augmentation du risque d’événement cardiovasculaire et de décès. Des travaux ont notamment bien montré la détérioration des capacités de lyse des caillots de fibrine en cas d’hypoglycémies chez les diabétiques de type 2. Cliniquement, cela se traduit par un risque accru d’événements cardiovasculaires et de décès, particulièrement marqué dans les 30 jours suivant une hypoglycémie, mais encore significatif dans l’année qui suit.

Un enjeu important

« Le contrôle de la glycémie après un SCA n’est pas facile et c’est pourtant un véritable enjeu, ce qui fait poser la question de la place de la mesure continue du glucose (MCG) dans cette situation clinique », a indiqué le Pr Robert Storey (Royaume-Uni). Peu d’études ont été réalisées, ce qui a conduit à mettre en place l’essai Liberates, essai multicentrique de phase II mené au Royaume-Uni, qui a inclus 141 patients DT2 dans les 5 jours suivant un IDM. Ces patients, majoritairement des hommes (73 %), étaient âgés en moyenne de 63 ans, avaient un indice de masse corporelle en moyenne de 31 kg/m² et leur diabète évoluait depuis 13 ans en moyenne. Ils ont été randomisés pour bénéficier d’une surveillance par MCG, ou par automesure.

Le temps passé dans la cible à J 90, critère principal d’évaluation, n’a été amélioré que de façon modeste (17 à 28 minutes par jour), sans atteindre un seuil significatif. Il a en revanche été amélioré entre J 16 et J 30 (critère secondaire d’évaluation) chez les patients qui étaient traités par insuline à l’inclusion (55 % de la cohorte, vs 45 % sous sulfamides). Point important : le temps passé en hypoglycémie a été réduit dans le groupe MCG.

L’HbA1c a diminué de façon similaire dans les deux bras thérapeutiques. Aucun cas d’hypoglycémie sévère n’a été rapporté dans le bras MCG, vs 2 (2,8 %) dans le groupe contrôle.

Le recul est insuffisant pour évaluer l’effet des deux stratégies sur le risque d’événements cardiovasculaire majeurs et de décès, mais ces premières données sont encourageantes et plaident en faveur d’une étude à plus large échelle.

EASD 2020. Session « The Liberates trial - improving glucose control in patients with diabetes following myocardial infarction : The role of a novel glycaemic monitoring »