Le larmoiement résulte d’un déséquilibre entre la production et l’élimination des larmes. Le désordre est majoritairement quantitatif, mais se surajoute parfois un aspect qualitatif.
L’examen ophtalmologique complet, incluant la région orbitofaciale et nasale, associé à l’étude de la réfraction et la mesure de la pression intra oculaire (PIO) explore les trois étapes du circuit lacrymal : la production, la transition et l’élimination des larmes. L’examen à la lampe à fente est systématique, surtout si le reste du bilan est subnormal : le test aux colorants doit être réalisé lorsque l’origine du larmoiement n’est pas claire.
Une anomalie de la production de larmes est évoquée sur la mise en évidence, au niveau de la glande lacrymale, d’une tumeur, d’une inflammation type dacryoadénite (assez rare chez l’adulte) ou d’une exophtalmie témoignant d’un Basedow.
Une atteinte lors de l’étape de transition des larmes requiert l’examen des paupières, des méats lacrymaux, sans oublier celui du globe oculaire. Au niveau de la paupière inférieure, on recherche un ectropion (penser à une cause mécanique liée à l’appui de lunettes mal adaptées), un entropion parfois intermittent, qui sera révélé en fermant avec force les paupières, une rétraction palpébrale. Il peut s’agir aussi de fentes palpébrales anti-mongoloïdes (le coin externe de l’œil est plus bas que le coin interne), d’une hyperlaxité de la paupière inférieure ou supérieure, d’un trichiasis (cils mal alignés pouvant frotter contre le globe oculaire) inférieur ou supérieur, d’une ptose ciliaire. Des lésions cutanées des paupières — eczéma, blépharite, rosacée, vésicules herpétiques, etc. — peuvent également entraver le circuit lacrymal.
Des atteintes strictement oculaires peuvent aussi être en cause : des conjonctives palpébrales ou bulbaires, tuméfactions ou inflammations, uvéites. Les tests aux colorants sont indispensables, en particulier pour rechercher une kératite ponctuée superficielle (KPS) liée à un syndrome sec, une lagophtalmie (occlusion incomplète des paupières) ou une intolérance aux collyres.
Les anomalies du système des rivières et du lac lacrymal ou de la pompe lacrymale, peuvent être liées à une lipoptose, un syndrome du centurion (anomalie positionnelle du méat lacrymal), une hypertrophie de la caroncule ou une hypertrophie de la racine du nez.
Les troubles de l’élimination des larmes seront précisés par l’examen à la lampe à fente : obstruction des méats, des canalicules, enkystement, abcès ou reflux au niveau du sac lacrymal, fistules cutanées. La rhinoscopie antérieure ou, idéalement, l’endoscopie nasale, rechercheront un obstacle à l’élimination des larmes, comme un polype, une hypertrophie d’un cornet, etc.
Les tests aux colorants sont indispensables avant toute dilatation ou exploration des voies lacrymales. Le test de Jones à la fluorescéine explore la perméabilité des voies de drainage lacrymo-nasales. Il sera complété par un sondage et un lavage très doux au sérum physiologique, sans anesthésie locale. « Cet examen permet un diagnostic étiologique dans plus de 95 % des cas et aussi de proposer un traitement, injection de toxine botulique dans les très rares cas d’hyperproduction lacrymale, chirurgie des paupières ou des voies lacrymales, traitement des lésions cutanées ou des problèmes ORL », conclut le Dr Jean-Marc Ruban (Lyon).
Exergue : Le test de Jones à la fluorescéine permet un diagnostic dans plus de 95 % des cas
Conférence-débat « Le larmoiement chez l'adulte »
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