Actualisation des recommandations

Ces nouvelles recommandations comprennent trois principes généraux, 12 recommandations et deux algorithmes décisionnels (diagnostic et traitement). Il est tout d’abord rappelé que la prise en charge doit être une décision partagée entre le patient et le rhumatologue.

Les premières recommandations concernent le diagnostic et le référencement du médecin généraliste vers le rhumatologue dans un délai maximum de 6 semaines après l’apparition des premiers symptômes.

L’examen clinique est l’élément de base pour reconnaître une arthrite inflammatoire. En cas de difficulté, il est recommandé de s’aider de l’échographie. L’IRM qui figurait en 2007, est supprimée des recommandations (manque de données scientifiques, faux positifs, coût, accès plus compliqué…).

Concernant le pronostic, les facteurs à considérer pour connaître le risque d’évolution vers la chronicité sont les suivants : nombre d’articulations touchées, biologie inflammatoire, présence d’autoanticorps et érosions articulaires à la radio.

Méthotrexate dans les trois mois

Comme dans les recommandations de 2007, dès que le patient présente un risque de chronicité, même si le diagnostic n’est pas encore précisé (polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme psoriasique…), il faut tout de suite mettre en place un traitement de fond efficace. Le délai idéal est de trois mois à partir des premiers gonflements articulaires pour permettre une évolution optimale.

Le traitement médicamenteux de première intention est le méthotrexate seul ou, surtout, en association aux corticoïdes. Les corticoïdes sont de plus en plus recommandés compte tenu de leur efficacité clinique et structurale, à condition d’être utilisés à faibles doses et sur une période maximum de six mois, du fait du risque d’effets indésirables sévères à long terme. Différentes formes d’administration peuvent être utilisées : doses journalières orales, bolus ou infiltrations intra-articulaires. L’association du méthotrexate avec un autre traitement de fond n’est pas recommandée. Sauf cas exceptionnel, le traitement biologique n’est pas non plus indiqué en première ligne.

Le méthotrexate doit être administré à la dose optimale tolérée (10 à 25 mg).

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont une place dans les recommandations, comme traitement symptomatique d’appoint, à condition de tenir compte du risque de toxicité digestive, cardiovasculaire et rénale.

Objectif : la rémission clinique

L’objectif du traitement est la rémission, clinique uniquement : les éléments de surveillance basés sur l’imagerie n’ont pas été retenus.

Si cet objectif n’est pas atteint, il faut modifier le traitement dans un délai de 3 à 6 mois.

La surveillance du patient doit se faire tous les 1 à 3 mois.

Quant au traitement non pharmacologique, la kinésithérapie et l’ergothérapie ont une place d’appoint.

Le dépistage et la prise en charge des comorbidités cardiovasculaires, pulmonaires ou osseuses sont recommandés ainsi que l’arrêt du tabac, la perte de poids, la mise à jour des vaccinations et les soins dentaires. Aucun régime alimentaire n’a été retenu. Enfin, une dernière recommandation porte sur la nécessité d’informer le patient sur la maladie, les traitements et l’éducation thérapeutique.

D’après un entretien avec le Pr Bernard Combe, CHU Montpellier