Quels objectifs tensionnelles ?

La publication, fin 2015, de l’étude SPRINT a relancé le débat sur les bénéfices potentiels d’un abaissement de la pression artérielle systolique (PAS) en deçà de 120 mm Hg. Cette étude a en effet montré que chez des patients hypertendus de plus de 50 ans non diabétiques, la baisse de la PAS à moins de 120 mm Hg, permet, comparativement à un objectif de 140 mm Hg, de réduire de 25 % le risque de complications cardiovasculaires et de 27 % celui de mortalité globale. L’étude avait d’ailleurs été interrompue prématurément pour cette raison. Une méta-analyse portant sur 190 000 patients, publiée depuis, a donné des résultats similaires.

Risque de chutes chez le sujet âgé

Faut-il pour autant préconiser d’atteindre 120 mm Hg chez tous les hypertendus traités ? La réponse n’est pas aussi simple, car une PA trop basse peut être délétère, en particulier chez les coronariens et les sujets âgés. Comme l’a rappelé le Pr Olivier Hanon (hôpital Broca, Paris), les sujets âgés inclus dans l’étude SPRINT étaient en bonne santé et avaient peu de comorbidités. Ce qui est loin d’être le cas de tous les sujets âgés, chez lesquels une baisse trop importante des valeurs tensionnelles est associée à une surmortalité, liée en grande partie  à une augmentation du risque de chutes. « Ce risque est surtout marqué lors de l’initiation du traitement, dans les 15 premiers jours, et il est essentiel de bien interroger le patient sur la survenue éventuelle de chutes », a insisté le Pr Hanon.

Dans SPRINT, le bénéfice du traitement sur la prévention des complications s’est fait au prix d’une augmentation des effets indésirables liés au traitement, notamment hypotension artérielle, insuffisance rénale aiguë ou troubles hydro-électrolytiques. Pour le Pr Jacques Blacher (Hôtel Dieu, Paris), président de la Société française d’hypertension artérielle (SFHTA), « il est important de raisonner en termes de baisse du risque absolu : la diminution de 25 % des événements cardiovasculaires dans SPRINT correspond à une baisse de 1,6 % du risque absolu (6,8 % vs 5,2 %) ». En se basant sur les résultats de cet essai, si l’on traite 1 000 patients pendant 3,2 ans avec un objectif de PAS de 120 mm Hg vs 140 mm Hg, 16 en tireront un bénéfice (moins d’infarctus ou d’AVC), 22 présenteront un effet secondaire grave et les  962 autres n’en retireront ni bénéfice ni risque. Par ailleurs, la méthode de mesure de la PA utilisée dans SPRINT, mesure automatisée au cabinet sans intervention de médecin, donne des chiffres de 15 mm Hg inférieurs à ceux mesurés par le praticien, ce qui complique encore l’interprétation des résultats.

Pour toutes ces raisons, la SFHTA recommande (1) d’obtenir une PAS entre 130 et 139 mm Hg et une PAD < 90 mm Hg à 6 mois au cabinet médical, confirmées par des mesures au domicile. Chez le sujet âgé de 80 ans ou plus, le SFHTA recommande une PAS < 150 mm Hg, sans hypotension orthostatique. Chez ces patients, la lutte contre une iatrogénie est impérative.

D’après les communications des Prs Olivier Hanon (hôpital Broca, Paris) et Jacques Blacher (Hôtel Dieu, Paris)
(1) http://www.sfhta.eu/?page_id=3404