Organisation, rémunération : la profession fixe les lignes rouges face à l'administration

Le système de santé est malade et Emmanuel Macron a promis de le soigner en structurant mieux l'offre de soins de proximité (libérale et hospitalière).

Les traitements prescrits sont nombreux pour la ville : déploiement accéléré de l'exercice coordonné de préférence dans des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), recrutement d'assistants pour dégager du temps médical et rémunération progressivement déconnectée de la course aux actes. Si la volonté réformatrice du président est saluée, la profession, méfiante, met en garde l'exécutif contre toute tentative d'« administrer » voire d'« étatiser » la médecine libérale.

Ainsi, l'incitation forte à s'organiser et à se coordonner au sein de CPTS – 1 000 structures en 2022 – inspire la crainte d'un modèle unique, surtout si ces groupements (inventés par la loi Touraine !) sont aux mains de l'administration. « Association loi 1901, entreprise libérale, cabinet de groupe, maison de santé, CPTS… peu importe. Il faut laisser les médecins choisir leur modèle et surtout pas "normaliser" pour faire rentrer les gens dans les cases, il faut de la souplesse », met en garde le Dr Jean-Paul Ortiz, président de la CSMF. Lors de son congrès, le patron du SML a lui aussi été clair. « Nous ne voulons pas que les CPTS soient l'instrument déguisé d'une étatisation du système de santé », a expliqué le Dr Philippe Vermesch. 

MG France est sur la même ligne. « Le risque est de faire rentrer les professionnels dans un carcan. Les ARS [agences régionales de santé] vont vouloir tout régenter. Il n'y aura pas de CPTS si cela ne répond pas aux attentes des professionnels de santé. Chaque CPTS doit définir ses priorités et le rythme auquel elle souhaite agir. Nous nous chargerons de le faire comprendre au niveau national », affirme le Dr Jacques Battistoni, président de MG France. Pour éviter « un cahier des charges rigide » qui décourage les porteurs de projet, le syndicat propose « un menu à la carte dans lequel les professionnels pourront venir piocher les actions et émettre leurs souhaits », ajoute-t-il. Cela n'en prend pas le chemin : le gouvernement a prévu de confier six « missions prioritaires » aux CPTS dont la garantie d'accès au médecin traitant, l'accès aux spécialistes et la réponse aux soins non programmés. 

La FMF refuse par avance toute forme de « protocolisation à outrance » imposée par les autorités publiques. « Il suffit d’un contrat entre l’ARS et les médecins sur la principale mission qui est la prise en charge des soins non programmés. Pas besoin d’autres choses pour commencer », martèle le Dr Jean-Paul Hamon, président de la FMF.

Dépendance et redistribution

La réforme des modes de rémunération est une autre inquiétude. Dès 2019, des financements forfaitaires s'appliqueront à l'hôpital pour l'insuffisance rénale et le diabète. Mais l'idée est d'ouvrir largement cette démarche à la ville. « D'ici à 2022, ce système de tarification plus incitative au parcours et à la qualité des soins sera devenu la composante principale du financement de la ville et de l'hôpital », a même déclaré le chef de l'État. 

Pour l'UFML-Syndicat, « personne n'explique comment cette rémunération au parcours sera redistribuée entre la ville, l'hôpital, le médicosocial. Mais on sait que dans les pays qui expérimentent ce forfait, c'est l'hôpital qui redistribue à la ville ! On craint une dépendance institutionnalisée…», prévient le Dr Jérôme Marty, président du syndicat. La CSMF abonde en ce sens. « S'il y a une expérimentation sur  paiement forfaitaire, nous n'accepterons jamais d'être rémunérés par un établissement de soins ». 

Le SML défend un paiement à l'acte largement « prédominant », expliquant que la voie forfaitaire, quelle que soit sa forme, conduira à une perte d'indépendance. « En augmentant la part forfaitaire, on va paupériser les médecins. On ira progressivement vers une médecine salariée qui coûtera plus cher à l'État », avertit le Dr Philippe Vermesch, président du SML.