Privilégier la prise en charge en ambulatoire

L'exacerbation marque un tournant dans l'évolution de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Elle reste en effet un facteur de mauvais pronostic majeur, avec une mortalité hospitalière des exacerbations sévères, de plus de 6 % dans une population non sélectionnée. En termes d’économie de santé, le poids des exacerbations dans le coût global d’un patient atteint de BPCO est également important, notamment en raison d'un nombre trop élevé d'hospitalisations. Améliorer la prise en charge en ambulatoire des exacerbations est donc l'un des objectifs des recommandations édictées par la Société de pneumologie de langue française. « Elles se sont fondées sur une méthodologie robuste, avec une analyse de la littérature des dix dernières années », rapporte la Dr Maéva Zysman (CHU de Nancy). Le groupe de travail s'est efforcé de s'adresser à tous les praticiens confrontés à la BPCO : pneumologues, médecins généralistes, réanimateurs ou encore urgentistes, ainsi qu'aux soignants paramédicaux.

La définition même de l'exacerbation a été clarifiée, et la notion de décompensation a été abandonnée, pour laisser la place au concept d'exacerbation sévère, sans qu'il n'y ait de score de gravité bien établi.

Parmi les étiologies, derrière les causes infectieuses bactériennes et virales qui occupent le devant de la scène, le rôle de la pollution aux particules fines (PM10 et PM2,5), à l'ozone, au dioxyde soufre et d'azote est pour la première fois mis en avant.

Auscultation

Un grand chapitre est dévolu au diagnostic de l'exacerbation, qui impose en premier lieu d'éliminer un diagnostic différentiel, en particulier un œdème aigu du poumon, une embolie pulmonaire ou une pneumopathie. L'examen cytobactériologique des crachats ne doit pas être systématique, car il relève d'indications spécifiques. Il en est de même pour la radiographie pulmonaire. « En pratique, il s'agit d'un diagnostic essentiellement clinique, où le rôle de l'auscultation est essentiel, rappelle la Dr Zysman. La radiographie thoracique doit être envisagée uniquement en cas de doute avec un diagnostic différentiel. Quant à la mesure de la CRP, elle n'est pas suffisante pour trancher le diagnostic ».

Ré-évaluation précoce

Autre grand chapitre, celui sur la prise en charge thérapeutique, qui doit si possible être faite en ambulatoire, sous réserve de réévaluer le patient de façon précoce, dans les 24 à 72 heures. Une antibiothérapie reste nécessaire dans certains cas, mais elle doit alors être courte, de 5 à 7 jours au maximum (lire schéma). La corticothérapie doit elle aussi être limitée, et prescrite plutôt en deuxième intention, après échec du traitement de première ligne, à dose modérée (30 à 40 mg/jour) pour une durée maximale de 5 jours.

Le traitement non médicamenteux occupe également une place importante, qu'il s'agisse de la kinésithérapie respiratoire ou de la prise en charge nutritionnelle. « Il faut à cet égard rappeler le rôle sentinelle de tous les acteurs de soins pour le diagnostic précoce d'une exacerbation, qui permet bien souvent d'éviter une hospitalisation », souligne la Dr Maéva Zysman.

Les modalités de prise en charge à l'hôpital, en particulier la gestion de la ventilation non invasive dans les exacerbations aiguës sévères sont également détaillées. Le groupe de travail préconise d'adresser le patient à un pneumologue 1 à 3 mois après une exacerbation en particulier si elle est inaugurale. Il faut enfin noter que les recommandations se sont penchées sur la fin de vie et les directives anticipées, ce qui est relativement nouveau.

« Ces recommandations devraient permettre d'améliorer la prise en charge des patients, tout en limitant les hospitalisations. Elles ont bien sûr leurs limites, avec notamment peu de données qui permettraient de mieux personnaliser le traitement et peu d'éléments sur l'oxygénothérapie humidifiée à haut débit, par manque de données dans la littérature », conclut la Dr Maéva Zysman.

Entretien avec le Dr Maeva Zysman, CHU, Nancy, groupe « BPCO » de la SPLF, INSERM U955 équipe 4, Créteil.
Jouneau S et al. Revue des Maladies respiratoires, avril 2017;34;4:282-322