Le point sur les pathologies vulvovaginales

Publié le 17/06/2022

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Face aux lésions vulvaires et vaginales à risque d’évolution, les stratégies thérapeutiques reposent de plus en plus sur des traitements conservateurs aux stades initiaux.

La contraception estroprogestative reste possible
Crédit photo : phanie

Le CNGOF a conçu de nouvelles recommandations de pratique clinique (RPC) sur les pathologies vulvaires et vaginales. Celles-ci indiquent que les femmes porteuses de lésions de haut grade, vulvaires ou vaginales, pourront recevoir une contraception hormonale estroprogestative. Mais l’arrêt du tabac est recommandé, en particulier chez les femmes porteuses de lésions vulvaires de haut grade (vH-SIL). Retrouvé chez la moitié des patientes, il diminue en effet la clairance des HPV, virus le plus souvent à l’origine de ces lésions, et il augmente le risque de cancer vulvaire HPV induit.

L’imiquimod prometteur

Différents traitements (chirurgie, laser, Cusa, cryothérapie, photothérapie dynamique, imiquimod, cidofovir…) sont utilisés dans les lésions vulvaires de haut grade, dont le risque d’évolution vers un cancer semble tourner autour de 5 à 6 %. Le laser pourrait être employé en cas de lésions multifocales, mais a l’inconvénient de ne pas permettre, à la différence de la chirurgie, un contrôle histologique. Le Cusa (une technique d’ablation tissulaire par ultrasons) a probablement la même efficacité que le laser mais offre l’avantage d’autoriser cette analyse histologique. L’imiquimod est plus efficace que le cidofovir. Un essai randomisé multicentrique de phase 3 très récent, entrepris chez 107 patientes, suggère que l’administration de cet immunomodulateur, trois fois par semaine pendant 4 à 6 mois, serait non inférieure, en termes d’efficacité, au traitement par exérèse ou par laser (1). Ce qui pourrait en faire un traitement de première ligne.

En cas de lésions condylomateuses vulvaires, un traitement local sera préconisé, trois métaanalyses en ayant confirmé l’efficacité contre placebo, avec une réponse plus forte avec la cryothérapie et le laser qu’avec les topiques.

Place à la chirurgie en cas de néoplasie vulvaire

Le risque d’évolution vers un cancer épidermoïde est plus important (autour de 20 %) dans les néoplasies vulvaires intra-épithéliales différenciées (dVIN) non HPV induites, qui se développent souvent sur un terrain de lichen scléreux. Le traitement de ces dVIN repose donc sur l’exérèse chirurgicale.

Au stade de cancer épidermoïde vulvaire, qui reste rare (1 % des cancers de la femme) et a longtemps une évolution locorégionale, le traitement chirurgical conserve une place essentielle mais peut être complété par une radiothérapie. Cette chirurgie peut nécessiter une reconstruction avec mise en place de lambeaux.

Le laser privilégié dans les lésions intravaginales de haut grade

Les rares lésions intravaginales de haut grade (VaIN) doivent être traitées, car elles peuvent évoluer vers une forme invasive dans 9 % des cas. On utilisera en premier lieu le laser plutôt que le traitement chirurgical, qui peut donner des complications peropératoires dans 5 à 10 % des cas : perforations vaginales, plaies vésicales, hémorragies. L’imiquimod est une alternative, notamment dans les formes multifocales et chez les femmes jeunes, tandis que le 5FU pourra être employé en seconde intention. La radiothérapie ne doit pas être utilisée à ce stade et sera réservée aux cancers du vagin invasifs.

Communications de la Dr Lise Lecointre (Strasbourg), le Pr Jean-Luc Brun (Bordeaux), le Dr Yohann Dabi (Paris), le Pr Geoffroy Canlorbe (Paris), la Dr Emilie Raimond (Reims), la Dr Aymeline Lacorre (Limoges)

(1) Trutnovsky G, et al. Lancet. 2022 May 7;399(10337):1790-8

Dr Corinne Tutin