Acouphènes pulsatiles : rechercher des lésions vasculaires

Les acouphènes pulsatiles sont liés à la perception d’un flux sanguin de voisinage, rythmé par les battements cardiaques. S’ils peuvent être d’origine otologique — lésion pulsatile au contact de l’oreille moyenne et/ou interne, souvent visible à l’otoscopie, otite chronique, otospongiose, glomus, procidence jugulaire, malposition carotidienne, fistule périlabyrinthique, etc. — ou liés à la perception des battements physiologiques des enveloppes méningées en l’absence de couverture osseuse de la cochlée, ils sont dans 70 % des cas d’origine vasculaire, artérielle et/ou veineuse.

Turbulences des flux

Les acouphènes pulsatiles d’origine vasculaire sont provoqués par des turbulences vasculaires à proximité de l’oreille. Elles peuvent relever d’une anomalie du calibre vasculaire — sténose, dilatation (anévrysme ou ectasie) —, d’une anomalie du flux sanguin sans lésion pariétale par shunt atrioventriculaire mais aussi d’une perturbation hémodynamique liée à une hypertension artérielle ou une anémie par exemple. Elles peuvent être mixtes, associant shunt atrioventriculaire et dilatation pariétale, ou secondaires à une accélération du flux sanguin entraînant un remodelage vasculaire avec sténose ou dilatation.

Ces anomalies concernent généralement les vaisseaux proches du rocher, artère carotide interne intrapétreuse ou intracaverneuse et, sur le plan veineux, le golfe jugulaire, les sinus pétreux, sigmoïde ou transverse.

Il est essentiel de toujours rechercher un souffle au niveau cervical, temporal et mastoïdien.

Si l’acouphène pulsatile est présent lors de la consultation, une manœuvre simple, la compression jugulaire homolatérale permet d’orienter cliniquement entre une origine artérielle (pas de diminution de l’acouphène) ou veineuse (diminution ou disparition de l’acouphène).

Sur le plan diagnostique, l’artériographie a cédé sa place en première intention à l’IRM.

Femme adulte avec prise de poids récente

Les acouphènes pulsatiles d’origine veineuse sont de loin les plus fréquents, avec au premier rang la sténose d’un — voire de deux — sinus latéral. Elle concerne classiquement une femme entre 20 et 50 ans, avec une prise de poids récente, parfois des facteurs hormonaux ou médicamenteux. Elle peut s’accompagner de céphalées, d’une rhinorrhée par fuite du liquide céphalorachidien (LCR), et d’une hypertension intracrânienne (HTIC). « La sténose du sinus latéral est trop souvent sous-diagnostiquée alors que le stenting a une efficacité remarquable », insiste la Dr Stéphanie Lenck (neuroradiologie, La Pitié-Salpêtrière).

Les déhiscences du golfe jugulaire ou des diverticules des sinus sigmoïdes (prédominance également féminine) ou transverses, et la dilatation des veines émissaires, sont également responsables d’acouphènes pulsatiles. La suspicion d’une anomalie veineuse doit faire demander une IRM avec angiographie par résonance magnétique (ARM) veineuse, bien plus performante pour le diagnostic que l’angiographie classique, avec recherche d’une HTIC idiopathique.

Les étiologies artérielles pures, souvent liées à une anomalie de la carotide interne, exposent au risque d’AVC ischémique. Elles bénéficieront d’une IRM avec angioscanner incluant les troncs supra-aortiques, complétée éventuellement par un échodoppler.

L’IRM reste l’examen incontournable pour la recherche de lésions artérioveineuses, type fistule durale ou autres malformations artérioveineuses cérébrales.

Exergue : La compression jugulaire homolatérale permet d’orienter entre une origine artérielle ou veineuse