HTA résistante

Pour un diagnostic rigoureux

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Publié le 21/01/2019

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HTA résistante
Crédit photo : Phanie

L’hypertension artérielle (HTA) est au premier rang mondial en termes de mortalité attribuable, en raison de sa fréquence élevée et de la morbidité́ dont elle s’accompagne. Le bé́néfice du traitement antihypertenseur a par ailleurs été bien démontré en termes de morbimortalité cardio- et cérébrovasculaire, ainsi que de néphroprotection. Cependant, la résistance au traitement antihypertenseur reste une situation fréquente et une préoccupation médicale en raison du risque cardiovasculaire majoré que présente le patient. En effet, l’HTA résistante s’accompagne d’une augmentation de l’atteinte des organes cibles, ainsi que de risques cardiovasculaire et rénal. La probabilité d’événement cardiovasculaire, en particulier d’AVC, atteint 1,7 sur une période de 3,8 ans, par comparaison avec le risque des patients dont l’HTA n’est pas résistante (1).

Les recommandations de la Société française d'HTA précisent que pour parler d’HTA résistante, il faut qu’elle soit non contrôlée par une trithérapie antihypertensive associant un bloqueur du système rénine angiotensine, un inhibiteur calcique de type dihydropiridine, et un diurétique adapté à la fonction rénale, un diurétique thiazidique dans la grande majorité des cas. Ils doivent être prescrits à doses adaptées voire maximales (2).

Quatre étapes clés

Le diagnostic d'HTA résistante ne peut être réellement retenu qu’au terme de 4 étapes : vérifier que les critères thérapeutiques sont réunis, confirmer le non-contrôle tensionnel par des mesures ambulatoires, s’assurer de l'observance thérapeutique et vérifier l'absence d’HTA secondaire. Il faut souligner que l’inobservance est probablement la principale cause de résistance, ou plus exactement de pseudo-résistance. Ainsi, dans l’HTA présumée résistante, les dosages urinaires et/ou plasmatiques des médicaments révèlent que l’inobservance atteint 49,5 % des patients (3), 32 % sont peu observants et 17,5 % non observants.

L’insuffisance thérapeutique est également une cause fréquente de pseudorésistance (4). Ses causes sont variées, il peut s’agir d’une inadéquation des doses prescrites, et les associations thérapeutiques peuvent également ne pas être rationnelles. Enfin l’inertie clinique est un élément majeur. Elle est définie par l’absence de mise en œuvre ou d’intensification d’un traitement alors que cette attitude serait justifiée.

Les dernières recommandations des sociétés européennes de cardiologie et d’hypertension artérielle préconisent la recherche et la correction des facteurs de résistance (5). Certains sont liés au mode de vie du patient (obésité, œnolisme, apports sodés excessifs, voire dépression), d’autres sont iatrogènes. Enfin il convient de rechercher une atteinte sévère des organes cibles, une insuffisance rénale chronique, une rigidité artérielle, un syndrome des apnées obstructives du sommeil, ou bien évidemment une HTA secondaire méconnue.

D'après une communication du Pr Bernard Chamontin, hôpital Rangueil (Toulouse)
(1) Daugherty SL et al. Circulation 2012;125(13): 1635-42.
(2) Denolle T et al. Presse Med 2014;43(12):1325-31.
(3) Azizi M et al. Circulation 2016;134(12):847-57.
(4) Egan BM et al. Hypertension 2013;62(4):691-7.
(5) Williams B et al. Eur Heart J 2018;39(33):3021-104.

Dr Gérard Bozet