Il est classique de dire qu’au cours de la maladie hypertensive, le rein est tout à la fois coupable et victime (1). Il existe ainsi un cercle vicieux entre le rein et la maladie hypertensive. L’idée qu’une néphropathie puisse précéder l’hypertension artérielle (HTA) et en être responsable est défendue par certains auteurs.
Il existe deux formes de néphroangiosclérose, très différentes. La plus fréquente est la néphroangiosclérose dite bénigne. C’est une maladie rénale progressive qui est la conséquence tardive d’une hypertension prolongée souvent non ou mal traitée. À l’opposé, la néphroangiosclérose qualifiée de maligne survient brusquement, dans le cadre bruyant d’une hypertension maligne (1). L’insuffisance rénale évolue alors très rapidement. Ses lésions anatomiques sont marquées par des lésions vasculaires et glomérulaires aiguës constituées de nécrose fibrinoïde et de thromboses. Comme le rappelle le Pr Laurent Mesnard (hôpital Tenon, Paris), la physiopathologie de l’hypertension maligne, quant à elle, est généralement extrapolée à partir des processus essentiels de l’hypertension artérielle et du vieillissement, alors que les causes génétiques sont mal comprises, en particulier chez les jeunes patients ayant une insuffisance rénale. L’HTA maligne génère une natriurèse importante, dite « de pression », responsable à la phase initiale d’une hypovolémie paradoxale, en l’absence de néphropathie sous-jacente avec insuffisance rénale. Cette hypovolémie induit à son tour une activation du système rénine angiotensine. L’HTA provoque des lésions vasculaires rénales responsables en parallèle d’une activation du système rénine-angiotensine. Celle-ci aggrave à son tour la maladie hypertensive.
Une biopsie chez les sujets jeunes
Une biopsie rénale à la recherche d’une pathologie sous-jacente chez des sujets jeunes atteints d’hypertension maligne, ainsi que le génotypage et d’autres données, permettraient de mieux définir la néphroangiosclérose, comme l’ont montré le Pr Mesnard et al (2). En effet, ils ont entrepris d’identifier les données cliniques et pronostiques chez les patients de moins de 40 ans ayant eu une biopsie rénale lors de leur diagnostic d’hypertension maligne. Le diagnostic de maladie vasculaire indéterminée a été retenu dans 60 % seulement des cas et celui de glomérulopathie primaire chez 21 % des patients.
D'après une communication du Pr Laurent Mesnard, hôpital Tenon (Paris).
(1) Beaufils M. EMC. Néphrologie 2005;2:103-24.
(2) Bureau C et al. Néphrol Thérap 2018:14:335–402 (abs. PN 64).
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