Dans les recommandations européennes datant de 2018, la classification des différents grades d'hypertension, et la définition, fondée sur la mesure de la pression artérielle au cabinet, sont inchangées par rapport aux recommandations précédentes de 2013 (1).
Dans l'évaluation du risque cardiovasculaire et sa quantification, les recommandations insistent sur l'importance de prendre en considération les atteintes d'organes liées à la maladie hypertensive (2). En effet, une telle attitude constitue une aide permettant d'identifier les hypertendus à haut ou à très haut risque cardiovasculaire qui, sans quoi, pourraient être considérés comme ayant un niveau de risque inférieur.
Dans ce contexte, l'hypertendu coronarien est considéré comme à très haut risque. Son traitement initial peut idéalement faire appel à une association inhibiteur de l'enzyme de conversion ou inhibiteur des récepteurs de l'angiotensine II et bêta-bloquant. La pression artérielle cible chez le patient de 18 à 65 ans doit être de 130 mmHg voire moins si cela est bien toléré, sans être inférieure à 120 mmHg, et de 130 à 139 mmHg chez les hypertendus coronariens de plus de 65 ans.
Ne pas rechercher la performance
Dans l'étude CLARIFY, qui a porté sur plus de 22 000 coronariens stables, une pression artérielle inférieure à 120 mm Hg pour la systolique et inférieure à 70 mm Hg pour la diastolique, ont été associées à des effets cardiovasculaires indésirables, y compris une augmentation de la mortalité (3). Cela relance par ailleurs un ancien débat sur le phénomène dit « de la courbe en J », mise en évidence par JM Cruickshank en 1987 (4). Cela suggère que le traitement antihypertenseur doit être manié avec prudence chez les hypertendus atteints de maladie coronaire.
Par ailleurs, chez le coronarien, les recommandations concernant la pratique sportive préconisent 30 minutes d'effort d'intensité modérée 5 à 7 jours par semaine, ou, mieux, 300 minutes par semaine à intensité modérée, ou encore 150 minutes par semaine à, intensité intense. La compétition en tant que telle n'est pas contre-indiquée, mais ne doit en aucun cas être pratiquée dans un objectif de performance. À ce sujet, le contraste entre les recommandations européennes datant de 2015, restrictives, et les recommandations nord-américaines de 2015, permissives, doit être souligné. Les recommandations de l'ESC en date de 2018 concernant la pratique sportive chez le coronarien marquent, semble-t-il, une transition vers les pratiques américaines : chez l'athlète hypertendu, si la pression artérielle et la fréquence cardiaque sont contrôlées, et en cas d'atteinte d'un organe-cible ou en cas de condition pathologique associée, notamment une coronaropathie, la participation à tous les sports de compétition est possible, à l'exception des disciplines de puissance. Par contre, si la pression artérielle n'est pas bien contrôlée, une restriction temporaire de la compétition est recommandée.
D'après une communication du Dr Fabrice Ivanes (CHRU Trousseau, Chambray-Les-Tours)
(1) Williams B et al. Eur Heart J 2018;39:3021-3104.
(2) Piepoli MF et al. Eur Heart J 2016;37:2315-81.
(3) Vidal-Petiot E et al. Lancet 2016;388:2142-52.
(4) Cruickshank JM et al. Lancet 1987;1:581-4.
(5) Niebauer J et al. Eur Heart J 2018;39:3664-71.
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