REDUIRE LA mortalité est un objectif essentiel chez l’hypertendu. L’évaluation de la thérapeutique antihypertensive de l’étude ASCOT présente à cet égard l’intérêt d’avoir porté sur une population tout venant. L’essai a été réalisé selon la méthodologie PROBE (Prospective Randomized Open Blinded Endpoint) : le traitement n’était administré ni à l’insu des investigateurs ni à celui des patients, mais l’analyse des événements a été réalisée de façon indépendante, sans connaissance du traitement prescrit ni de sa posologie.
La validité d’une bithérapie associant un inhibiteur de l’enzyme de conversion et un antagoniste calcique (Coveram) a été mise en évidence dans les résultats de cette étude. Elle a été constatée quelle que soit la fréquence cardiaque des patients lors de leur inclusion dans l’essai, même chez les hypertendus ayant une tachycardie.
Les hypothèses émises pour en rendre compte sont sa meilleure efficacité sur la fréquence cardiaque, mais aussi la stabilité de son action durant l’ensemble du nycthémère, en particulier pendant la nuit. Les effets de cette association sur la pression artérielle centrale ont également été soulignés et envisagés comme pouvant faire partie des facteurs participant à cette meilleure efficacité. Les actions métaboliques, liées au bon profil d’action sur les métabolismes glucido-lipidiques, ont également été proposées pour expliquer les résultats de l’étude ASCOT.
La variabilité tensionnelle.
Comme le souligne Jacques Blacher, la variabilité tensionnelle intervisite, ou à long terme, peut également être considérée comme un phénomène explicatif.
La variabilité, lors de visites successives, des écarts de pression artérielle systolique constatée lors de chaque consultation est apparue comme corrélé de façon étroite avec le risque de survenue d’un accident vasculaire cérébral, indépendamment de la valeur de la pression artérielle moyenne. P.M. Rothwell et coll. ont validé cette hypothèse chez les patients de l’étude ASCOT-BPLA dans laquelle deux stratégies thérapeutiques avaient été comparées. La variabilité intervisite est également apparue comme un facteur prédictif d’accident vasculaire cérébral ou coronaire.
La validité d’une stratégie antihypertensive fondée sur le perindopril a été démontrée par l’étude EUROPA. Le traitement de l’hypertension est maintenant basé sur les associations thérapeutiques. Celle d’un antagoniste calcique et d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion est une approche originale. Ces deux classes thérapeutiques ont en effet des effets synergiques, tout à la fois sur les chiffres tensionnels et sur la protection des organes cibles, et leurs effets sont antagonistes en ce qui concerne les principaux effets indésirables. Cette stratégie thérapeutique a été réévaluée très récemment par Michel Bertrand et coll. dans le cadre d’une analyse post-hoc de l’étude EUROPA (1). Ce travail a permis de montrer que l’association perindopril-amlodipine (Coveram) permet de réduire significativement la mortalité globale des hypertendus de 46 % (p < 0,01 par comparaison avec le placebo) et réduit également de 35 % le risque de survenue d’un critère composite associant mortalité cardio-vasculaire, infarctus du myocarde non fatals et arrêts cardiaques réanimés (p < 0,05 par comparaison avec le placebo). Le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et pour infarctus myocardique est également apparu plus faible. Ainsi, l’association perindopril-amlodipine apparaît synergique. Cette association fixe semble utile non seulement chez l’hypertendu « tout venant », mais aussi chez les hypertendus coronariens et à haut risque cardio-vasculaire.
D’après le déjeuner-débat « Nouveautés dans la prise en charge de l’hypertension en 2011 », organisé avec le soutien des laboratoires Therval Medical, avec la participation de Jean-Jacques Mourad (hôpital Avicenne, Bobigny), Michel Bertrand (Lille), Jacques Blacher (hôtel-Dieu, Paris) et Victor Aboyans (Limoges).
(1) Bertrand ME, et coll. Am Heart J 2010 ; 159 (5) : 795-802.
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