Conduite à tenir devant une suspicion de toxidermie

L’exanthème maculopapuleux (EMP) est un motif fréquent de consultation. Les principales étiologies sont virales et médicamenteuses. C’est une éruption cutanée morbilliforme, apparaissant en quelques jours voire en quelques heures, d’étendue variable, touchant le tronc et les membres. L’éruption peut toucher le visage mais alors sans œdème franc et il n’y a pas d’atteinte des muqueuses. Une fièvre < 38,5 °C est possible.

Devant tout EMP, l’interrogatoire médicamenteux précis remontant à huit semaines est capital. Il inclut toutes les nouvelles prises médicamenteuses, y compris les injections de produits de contraste et produits issus de la phytothérapie. Il recherche les antécédents d’allergie médicamenteuse.

L’EMP survient en général 4 à 14 jours après la prise médicamenteuse. Il peut toutefois être le début d’une toxidermie plus rare et plus grave : DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), pustulose exanthématique aiguë généralisée (PEAG) et nécrolyse épidermique (syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell). Ainsi, devant tout EMP, des signes de gravité doivent être recherchés pour décider d’un éventuel transfert du patient en milieu hospitalier : généraux (terrain fragile, âges extrêmes, fièvre ≥ 38,5 °C et/ou altération de l’état général) ; dermatologiques (infiltration, érythrodermie, œdème du visage, pustules, vésicules, bulles, douleur…).

Un bilan biologique est conseillé à la recherche d’une hyperéosinophilie, d’une atteinte hépatique ou rénale qui font évoquer une toxidermie grave. Dans l'EMP banal, l'hyperéosinophilie reste modérée (< 1 000/mm³), ainsi que la cytolyse hépatique (< 3 fois la normale). En cas de doute avec un EMP viral, il faut pratiquer une sérologie VIH avec antigénémie p24.

La prise en charge d’un EMP repose sur l’arrêt du médicament suspect et une corticothérapie locale de force III ou IV (bétaméthasone, clobétasol) pendant environ une semaine. La corticothérapie générale doit être évitée, moins efficace et à risque de rebond à l’arrêt. Une réévaluation clinique à 48 heures est requise. Tout patient avec des signes de gravité cliniques ou biologiques doit être adressé en milieu dermatologique hospitalier. Des tests allergologiques, notamment en cas de multiples médicaments suspects, sont souvent nécessaires.