Les clés du débat

LES DONNÉES de la littérature sur le rôle des bactéries dans l’exacerbation de la BPCO et la place des antibiotiques dans la prise en charge sont nombreuses. Des travaux récents ont montré que le poumon humain contient un microbiome constitué d’une grande diversité d’espèces bactériennes et que les différentes zones du poumon abritent des communautés bactériennes différentes (1). La colonisation bactérienne des voies aériennes basses chez les patients souffrant de BPCO est associée au tabagisme et à la bronchite et a un impact sur la sévérité de la BPCO ; elle est également retrouvée à des stades précoces de BPCO. Une relation a également été retrouvée entre la colonisation bactérienne et l’inflammation bronchique (avec recrutement de polynucléaires neutrophiles) ainsi qu’avec la progression de la maladie et la fréquence des exacerbations. Cette colonisation bactérienne semble conduire à un déclin progressif de la fonction respiratoire.

La prévention par l’antibiothérapie en question.

C’est ainsi qu’une approche prophylactique par administration d’antibiotiques a été envisagée. Mais, jusqu’à ces dernières années, aucun travail n’avait apporté d’argument en faveur d’un traitement antibiotique prophylactique séquentiel ou continu dans la BPCO à l’état stable. Avec l’arrivée de nouveaux antibiotiques (macrolides ou apparentés, fluoroquinolones à visée respiratoire) de nouvelles études ont été conduites. Une première a suggéré un rôle préventif de l’érythromycine sur la survenue d’exacerbations. Puis l’étude PULSE (2) a comparé le traitement des patients BPCO en état stable, ayant présenté au moins deux exacerbations traitées par antibiotiques l’année précédant leur inclusion, par moxifloxacine (400 mg par jour, cinq jours par semaine, toutes les 8 semaines pendant 48 semaines) à un placebo. Les résultats montrent que le traitement séquentiel par moxifloxacine est particulièrement efficace (réduction de 45 % de la fréquence des exacerbations) chez les patients de phénotype bronchitique avec expectorations purulente ou muco-purulente. Il n’a pas été observé d’apparition de résistance bactérienne, ni d’effets indésirables majeurs.

Cela a été confirmé dans une autre étude américaine récente : l’azithromycine à long terme (250 milligrammes par jour pendant un an), en complément des autres traitements de la BPCO, diminue la survenue des exacerbations aiguës et améliore la qualité de vie. Les effets secondaires durant l’étude se sont avérés minimes. Cependant, pas de précipitation ! « Avant d’étendre une utilisation à long terme des antibiotiques dans la BPCO, les patients doivent déjà être traités avec une combinaison optimale de traitements inhalés. D’autres études sont nécessaires, notamment chez des patients BPCO de phénotype bronchitique, avec une colonisation bactérienne des voies aériennes basses qui semblent être des meilleurs répondeurs » considère le Dr Klaus Rabe (Allemagne).

Place de la corticothérapie dans les exacerbations aiguës.

Le traitement classique des exacerbations des BPCO est une corticothérapie orale ou une antibiothérapie, en fonction de la sévérité de l’exacerbation et de la nature des symptômes. Les résultats d’une étude épidémiologique hollandaise montrent que le temps d’apparition d’une deuxième exacerbation est plus long lorsque les corticostéroïdes sont utilisés avec les antibiotiques que lorsque les corticostéroïdes sont utilisés seuls. Cet effet est encore plus marqué entre la deuxième et la troisième exacerbation (3). Cela est confirmé par l’étude MOSAIC (4), avec la moxifloxacine. « Cependant, ces effets des antibiotiques sur la flore bactérienne et les exacerbations demandent à être confirmés » prévient le Dr Klaus Rabe.

Les effets bénéfiques des corticoïdes par voie orale pour le traitement des décompensations aiguës de BPCO ont été montrés aussi bien chez des patients hospitalisés qu’en ambulatoire. Des hautes doses de corticoïdes inhalés ont également prouvé leur efficacité, mais restent rarement utilisées en pratique. « Compte tenu des effets indésirables potentiels des corticoïdes, il serait intéressant de disposer de nouveaux traitements anti-inflammatoires ainsi que des médicaments anti-viraux puisque les virus jouent aussi un rôle important », fait remarquer le Dr Rabe.

D’après un symposium organisé par le congrès et le Lancet : New frontiers in COPD.

(1) Erb-Downward JR et al. PloS One 2011;6:e16384.

(2)Sethi S et coll. PULSE Study group. Respir Res 2010;11:10

(3) Roede et coll. Thorax 2008;63:968-73

(4) Wilson R,et coll. Thorax 2006; 61:337-42.