Tuberculose : un traitement plus court ?

L’essai Truncate-TB avait prouvé qu’un traitement de huit semaines par rifampicine à haute dose (hRIF), isoniazide (INH), pyrazinamide (Z) et éthambutol (E), associé à bédaquiline/linézolide (BDQ/LZD), et éventuellement prolongé jusqu’à 12 semaines en cas de réponse clinique insatisfaisante, et retraitement par régime standard en cas de rechute, était non inférieur au traitement standard de six mois, par RIF, INH, Z et E.

Une étude présentée à au congrès évalue l’efficacité et l’innocuité des divers régimes thérapeutiques possibles (1). Elle a inclus 674 patients, dans 18 centres asiatiques et africains ; ils devaient être âgés de plus de 18 ans, avoir une tuberculose pulmonaire clinique ou radiologique sensible à la RIF ; les patients co-infectés par le VIH étaient exclus.

Des résultats sensiblement moins bons

Les patients ont été randomisés pour recevoir, soit le schéma thérapeutique standard pendant 24 semaines (RIF-INH-Z-E), soit l’un des quatre nouveaux schémas thérapeutiques à cinq médicaments pendant 8 (ou 12 en cas de réponse incomplète) semaines : bras hRIF/LZD (hRIF-INH-Z-E-LZD), hRIF/CFZ (hRIF-INH-Z-E-clofazimine), RPT/LZD (rifapentine-INH-Z-levofloxacine, LZD) et BDQ/LZD (BDQ-INH-Z-E-LZD). Seuls les trois bras, standard, hRIF/LZD, BDQ/LZD ont finalement été pris en compte, le recrutement dans les deux bras hRIF/CFZ et RPT/LZD ayant été arrêté prématurément pour des raisons pratiques.

Seulement 4 personnes ont arrêté le traitement ou ont été perdues de vue. Globalement, 80 % des participants ont bénéficié du traitement de 8 semaines, 9 % ont prolongé jusqu’à 10 semaines et 3 % jusqu’à 12 semaines.

Le critère d’efficacité composite à un an reposait sur l’échec du traitement, la rechute, le décès, l’absence à la consultation, et l’absence de signes de guérison. Comme on pouvait s’y attendre, le taux d’évènements était plus élevé avec les stratégies courtes ; il était respectivement de 3,9 %, 11,4 % et 5,8 % dans les bras standard, hRIF/LZD et BDQ/LZD. Cependant, la non-infériorité a été obtenue avec le régime BDQ/LZD (différence ajustée de 0,8 % ; IC à 97,5 % [3,4 - 5,1]). Ce n’a pas été le cas du groupe hRIF/LZD, mais avec une faible marge (différence ajustée de 7,4 % ; IC à 97, 5 % [1,7 - 13,2]).

Une stratégie plus courte est envisageable

Les évènements indésirables de grade 3 ou plus pendant le traitement, et jusqu’à 30 jours suivant son arrêt, étaient en revanche moins fréquents dans les régimes à 8 semaines, avec respectivement 13,8, 10,9 et 11,1 % d’évènements dans les bras standard, hRIF/LZD et BDQ/LZD. Seuls deux patients (1,1 %) ont acquis une résistance au BDQ dans le bras BDQ/LZD, aucun n’a acquis de résistance dans les autres bras.

« Si les résultats défavorables sont plus nombreux avec les traitements de 8 semaines, la différence est faible pour le régime BDQ/LZD et pourrait être encore réduite en ajustant les critères de sélection, affirme le Dr Nicholas Paton (Singapour). Une durée initiale de 8 semaines semble être une cible réalisable pour la plupart des personnes atteintes de tuberculose. »

Exergue : « La différence pourrait être encore réduite en ajustant les critères de sélection »

Late breaking Abs 113 

(1) Nicholas Paton et al. N Engl J Med 2023 ;388:873-87