Mpox : maîtrisée mais non contrôlée

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Publié le 24/03/2023

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L’épidémie de Monkeypox, ou Mpox, a pris de surprise un monde déjà échaudé par le Sars-Cov-2. Moins grave que la variole, elle peut cependant provoquer des lésions cutanées sévères et certaines complications, en particulier chez les personnes atteintes par le VIH. La vaccination a permis rapidement de la circonscrire, mais sans l’éradiquer, du fait de son réservoir animal.

Une zoonose, avec un réservoir animal impossible à éradiquer
Crédit photo : CDC-VOISIN/PHANIE

Au 5 janvier 2023, 83 943 cas confirmés de Mpox ont été signalés à l’Organisation mondiale de la santé (OMS) par 110 pays, dans des régions et chez des individus sans lien avec les pays d’endémie, en Afrique occidentale et centrale. L’épidémie actuelle a été provoquée par une transmission interhumaine, et non par transmission d’un animal à l’humain, et a essentiellement touché les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes (HSH).

L’agent est un virus à ADN appartenant au même genre que le virus de la variole, responsable d’une maladie similaire mais moins transmissible et moins grave. Mais, à la différence du virus de la variole qui n’infecte que les humains, le Mpox est une zoonose, avec un réservoir animal impossible à éradiquer.

Le Mpox se réplique dans le cytoplasme des cellules infectées. Des études fondées sur la séquence du génome ont identifié trois clades (sous-types) majeurs. Le clade 1 (ou clade du bassin du Congo) est responsable de 10 % de mortalité, tandis que, pour le clade 2a (ou clade ouest-africain), la mortalité est inférieure à 1 %. « Les clades 1 et 2a sont transmis de l’animal à l’humain. Le clade 2b, responsable de l’épidémie mondiale de 2022, se caractérise par une transmission interhumaine importante, mais une mortalité réduite », explique le Dr Stuart N. Isaacs (Philadelphie, Pennsylvanie).

Des cas fulminants en cas d’infection par le VIH

Les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) représentent 38 à 50 % des patients atteints par le Mpox. Lorsque le nombre de CD4 est > 500/mm3, la clinique et le pronostic sont similaires à celui des personnes sans VIH. « En revanche, en cas de VIH avancé, il a été décrit une forme très grave de la maladie, le "Mpox fulminant", avec nécroses massives de la peau, des parties génitales et parfois des poumons et une mortalité de 15 % », avertit Oriol Mitjà (Barcelone, Espagne).

Une étude de 258 cas de PVVIH contaminées par Mpox entre le 11 mai et 24 décembre 2022 a été menée dans 18 pays (1). Au moment du diagnostic, le VIH était connu pour 234 d’entre eux. Le taux moyen de CD4 était de 210/mm³ ; il était inférieur à 100 chez 22 % des patients, entre 100 et 200 chez 25 % ; 51 % avaient une charge virale non détectable.

Les complications étaient plus fréquentes en cas de CD4 < 100 par rapport à ceux avec CD4 > 300, avec plus de lésions cutanées nécrotiques (54 vs. 7 %), d’atteintes respiratoires (29 vs. 0 %), de surinfections bactériennes et de sepsis (44 vs. 9 %) mais aussi plus de des complications rectales, gastro-intestinales, ou neurologiques à type de confusion. Parmi les 107 personnes hospitalisées, 25 % sont décédés. Tous avaient des CD4 < 200/mm³, et la plupart une charge virale élevée.

Un syndrome inflammatoire de « reconstitution immunitaire » a été suspecté chez 21 (25 %) des 85 personnes débutant ou reprenant un traitement antirétroviral, parmi lesquels 12 (57 %) sont décédés.

Une vaccination efficace

Afin de contenir la propagation de cette épidémie, plusieurs pays ont recommandé la vaccination avec le vaccin d’Ankara (MVA pour modified vaccinia Ankara) de 3^e génération, en ciblant la population HSH, d’abord en post-exposition puis en prévention chez les personnes à risque. « Cette stratégie a porté ses fruits, puisqu’au 2 janvier 2023, seuls 8 des 110 pays touchés ont signalé une augmentation du nombre hebdomadaire de cas, et 79 n’avaient pas signalé de nouveaux cas depuis plus de 21 jours, période maximale d’incubation de la maladie », se félicite le Pr Jad Ghosn (Hôpital Bichat, AP-HP).

En France, où le premier cas de Mpox a été répertorié le 19 mai, un essai a évalué l’effet de la vaccination en comparant les situations avant (du 9 mai au 10 juillet 2022) et après son lancement (du 11 juillet au 20 septembre), chez les HSH avec partenaires multiples sous prophylaxie pré-exposition (Prep).

Chez les 472 personnes dont les données étaient disponibles pendant ces périodes, 77 ont été touchés par le Mpox. L’incidence était de 67,4 pour 1000 personnes par mois (pm) entre le 9 mai et le 10 juillet, et de 24,4/1 000 pm entre le 11 juillet et le 20 septembre. La vaccination MVA à l’été 2022 a donc conféré une protection de haut niveau contre l’infection par Mpox chez les HSH à haut risque sous Prep.

« Si les vaccins sont disponibles en Amérique du Nord et en Europe, l’Afrique n’y a toujours pas accès, ce qui, non seulement, est inéquitable, mais constitue aussi une menace pour les futures épidémies », déplore le Dr John Brooks (Atlanta, Georgia).

Late breaking OS 9, Special session 2, Symposium 6

(1) Oriol Mitta et al. Lancet 21 fev 2023. doi.org/10.1016/S0140-6736(23)00273-8

Dr Maia Bovard-Gouffrant

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