Insuffisance cardiaque

Des études très commentées

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Publié le 06/02/2017

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C’est le cas de l’étude SPRINT, qui a comparé l’impact d’un traitement agressif de l’hypertension artérielle (PAS cible <120 mmHg) à celui d’un traitement standard (PAS cible <140 mmHg). Après un suivi moyen de 3,3 ans, le traitement agressif s’est montré supérieur sur le critère primaire d’évaluation (OR 0,75), qui combinait décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde, syndrome coronaire aigu (SCA), accident vasculaire cérébral (AVC) et insuffisance cardiaque (IC). Ces bénéfices ont également été observés chez les sujets âgés de plus de 75 ans, avec une réduction de 38% de l’IC et de 34% du critère primaire combiné dans une sous-analyse publiée en 2016.

Bénéfices cardiovasculaires de l'empagliflozine

Autre étude qui suscite un fort intérêt de la communauté cardiologique : EMPAREG-OUTCOME, publiée fin 2015, qui a pour la première fois mis en évidence les bénéfices cardiovasculaires d’un antidiabétique oral, l’empagliflozine. Cet inhibiteur des SGLT2 agit en inhibant la réabsorption du glucose au niveau rénal, ce qui entraîne une augmentation de la glycosurie. Dans cette étude de sécurité cardiovasculaire ayant inclus quelques 7000 diabétiques de type 2 à haut risque (antécédent de SCA, d’AVC ou de maladie artérielle périphérique), le traitement par empagliflozine s’est accompagné d’une baisse de 14% du critère combiné et de 35% des hospitalisations pour IC, après un suivi moyen de 3 ans. A l’inverse, le liraglutide, un autre antidiabétique oral de la classe des analogues du GLP-1 évalué dans l’étude LEADER également chez des diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire, n’a pas eu d’impact bénéfique sur le risque d’IC, même s’il a permis de réduire le critère primaire combiné.

Dans le domaine du traitement médical de l’IC à fraction d’éjection altérée, aucune différence n’a été retrouvée entre l’aliskiren, l’énalapril ou l’association des deux molécules. « Dans l’étude ATMOSPHERE, l’aliskiren n’a pas atteint la non infériorité et l’association des deux molécules, source de plus d’effets indésirables, n’a pas permis de gain d’efficacité », a indiqué le Pr Richard Isnard.

Les activateurs de la myosine représentent une autre classe à l’étude. L’un de ces nouveaux inotropes, l’omecamtiv mecarbil, été évalué dans une étude de phase 2 (COSMIC-HF), avec des résultats encourageants : augmentation du temps et du volume d’éjection, sans accélération de la fréquence cardiaque. Un développement à suivre, notamment avec une étude de phase 3, GALACTIC-HF.

Défibrillateur en prévention primaire

L’étude DANISH a réévalué la place du défibrillateur en prévention primaire dans l’IC non ischémique à fraction d’éjection altérée. Aucune différence n’a été observée entre le groupe défibrillateur et le groupe placebo sur les décès de toute cause, mais il y a eu deux fois moins de morts subites chez les sujets ayant été implantés (au prix d’infections et de chocs inappropriés). L’étude a mis en évidence une très forte interaction avec l’âge, avec un bénéfice chez les patients de moins de 68 ans.

Dans l’IC aiguë, les résultats de l’étude TRUE-AHF présentés au congrès de l’American heart association ont été décevants. L’administration précoce d’ularatide, un peptide natriurétique susceptible de réduire la congestion, a bien permis d’abaisser la pression artérielle et le BNP, mais n’a pas eu d’impact sur la troponine ni sur les décès cardiovasculaires.

Enfin, l’IC à fraction d’éjection préservée reste un défi, mais un nouveau système qui crée un shunt intracardiaque a été esté avec succès dans une étude de faisabilité, ce qui ouvre une nouvelle piste thérapeutique.

D’après la communication du Pr Richard Isnard, Paris

Dr Isabelle Hoppenot