Diabète et insuffisance cardiaque : une association délétère

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Publié le 21/10/2022

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Les patients ayant un diabète de type 2 développent fréquemment une insuffisance cardiaque, en dehors de toute étiologie ischémique, avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche préservée. Certaines classes de médicaments permettent aujourd’hui d’améliorer le pronostic de ces patients, à haut risque cardiovasculaire et rénal.

Les iSGLT2 ont démontré leurs bénéfices, que la FEVG soit réduite ou non et qu’il y ait un diabète ou pas

Cela est établi depuis longtemps : le diabète de type 2 (DT2) est un facteur de risque d’insuffisance cardiaque (IC), dont la prévalence est augmentée par un facteur 3 à 5. « Ce lien apparaît indépendamment des autres facteurs de risque cardiovasculaire », rappelle le Pr Lars Lund (Stockholm, Suède), lors d’une session conjointe entre la Société européenne de cardiologie et la Société européenne pour l’étude du diabète. Cela avait déjà été très bien souligné dans une étude publiée il y a près de 20 ans, qui avait montré que la correction de tous les facteurs de risque permettait de réduire le risque d’infarctus du myocarde, de décès et d’accident vasculaire cérébral, mais pas celui d’insuffisance cardiaque. Et, chez insuffisants cardiaques ayant un DT2, la mortalité est de 50 % plus élevée que chez ceux indemnes de diabète, selon un travail plus récent mené à partir des registres suédois.

Une FEVG souvent préservée

Chez les diabétiques, si l’insuffisance cardiaque peut être la conséquence d’une maladie coronaire, elle est souvent d’origine non ischémique, avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) volontiers préservée. En cause, des mécanismes physiopathologiques complexes, faisant intervenir un remodelage ventriculaire primaire, en lien avec le diabète et l’obésité. Ainsi, contrairement à l’IC à FEVG réduite ou modérément réduite, où le facteur initial est fréquemment la lésion myocardique, qui entraine une activation neuro-hormonale puis un remodelage excentrique, l’IC à FEVG préservée semble découler plutôt d’une inflammation microvasculaire et d’une activation endothéliale, à l’origine d’altérations métaboliques cellulaires et d’une fibrose, et d’une atteinte multi-organes, touchant notamment les vaisseaux et les reins.

Nouvelles voies thérapeutiques

Ces différents mécanismes sont susceptibles d’être ciblés par les inhibiteurs de SGLT2, qui ont démontré, dans plusieurs grands essais cliniques, leurs bénéfices sur l’insuffisance cardiaque, que la FEVG soit réduite ou non et que les patients soient diabétiques ou non. Ces mêmes mécanismes pourraient aussi être ciblés par d’autres molécules, dont certaines sont disponibles et d’autres en voie de développement : antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes, agonistes du GLP-1, inhibiteur de la myéloperoxydase, inhibiteur de la PDE9, activateur de l’AMP-activated kinase.

Les études Fidelio-DKD et Figaro-DKD ont récemment souligné les bénéfices de la finérénone, un antagoniste non stéroïdien des récepteurs aux minéralocorticoïdes. Chez des patients ayant un DT2 et une maladie rénale chronique de stade 2-4 avec une albuminurie modérément augmentée, ou une maladie rénale chronique de stade 1-2 avec une élévation marquée de l’albuminurie, la finérénone réduit le risque de morbimortalité cardiovasculaire de 13 %. Ce bénéfice est surtout porté par une réduction des hospitalisations pour IC et ce, malgré l’exclusion des patients présentant une IC à fraction d’éjection réduite.

« On dispose ainsi aujourd’hui de nouvelles possibilités thérapeutiques chez les patients diabétiques de type 2 ayant une IC à FEVG préservée. Encore faut-il les repérer, en recherchant de façon systématique à l’interrogatoire des symptômes évocateurs d’IC », insiste le Pr Nikolaus Marx (Aachen, Allemagne). Leur présence doit conduire à réaliser un dosage de NT-proBNP et, le cas échéant, à adresser le patient à un cardiologue pour une échographie cardiaque avant toute initiation thérapeutique.

Exergue : « Il faut repérer les patients, en recherchant de façon systématique des symptômes évocateurs à l’interrogatoire »

Symposium conjoint EASD-ESC. Communications des Prs Lars Lund et Nikolaus Marx

Dr Isabelle Hoppenot