Mise à jour du consensus ADA/EASD : une prise en charge centrée sur le patient

Le nouveau consensus ADA/EASD sur la prise en charge de l’hyperglycémie rappelle les deux grands objectifs globaux du traitement du diabète de type 2 (DT2) que sont la prévention des complications et l’amélioration de la qualité de vie des patients. Il met l’accent sur l’importance du langage employé avec les patients, qui doit être neutre, non stigmatisant et fondé sur des faits. Il souligne aussi la nécessité de prendre en compte les déterminants sociaux de santé, tels que le statut socio-économique, les conditions de travail ou le contexte socioculturel. Enfin, il encourage la lutte contre l’inertie thérapeutique, phénomène délétère qui perdure.

Focus sur la perte de poids et le sommeil

Dans le cadre d’une gestion globale de l’hyperglycémie, le consensus accorde une place plus importante qu’auparavant à la perte de poids, dont les bénéfices s’exercent au-delà de la glycémie, sur le profil métabolique au sens large. Les bons comportements en matière d’activité physique ne se limitent pas à la journée, avec notamment l’éviction de la position assise prolongée et la pratique d’une activité physique modérée de 150 min par semaine au minimum, ou plus intense, de plus de 75 min par semaine. La nuit compte aussi, et les experts préconisent de prendre des mesures pour un sommeil continu de bonne qualité, y compris pendant les week-ends. Les chronotypes du soir, les « couche-tard-lève-tard » ont globalement un moins bon profil glycémique que les « couche tôt-lève tôt ».

Une perte de plus de 10 à 15 % du poids initial peut modifier l’histoire naturelle du diabète et même permettre une rémission. Outre des mesures hygiénodiététiques adaptées, les praticiens peuvent faire appel à une stratégie médicamenteuse (sémaglutide), voire à la chirurgie métabolique, qui peut donner des bons résultats à long terme.

Chez les personnes en surpoids ou obèses, pour faciliter et maintenir la perte de poids, le choix du traitement hypoglycémiant doit se tourner préférentiellement vers ceux ayant une efficacité marquée sur la glycémie et le poids.

La metformine n’est ainsi plus l’antidiabétique oral recommandé en première intention par défaut. Les associations de traitements ont toute leur place.

En cas de risque cardiovasculaire

Chez les sujets ayant un DT2 et une maladie cardiovasculaire (MCV) avérée, le consensus recommande de faire appel à un agoniste du GLP-1 ayant fait la preuve de son efficacité sur les événements cardiovasculaires majeurs (Mace) ou un inhibiteur de SGLT2 ayant fait la preuve de ses bénéfices sur les Mace et l’insuffisance cardiaque, pour améliorer le pronostic rénal.

Chez les patients sans antécédent de MCV mais avec des facteurs de risque CV multiples (âge de 55 ans ou plus, obésité, hypertension artérielle, tabagisme, dyslipidémie, albuminurie), ces mêmes médicaments peuvent être utilisés dans le même objectif.

Chez ces personnes avec MCV avérée ou à haut risque de MCV, la décision de recourir à un agoniste du GLP-1 ou à un inhibiteur de SGLT2 doit se faire indépendamment de la prescription antérieure, ou non, de metformine et de l’HbA1c initiale.

Chez les patients insuffisants cardiaques, le choix de l’hypoglycémiant se porte sur un inhibiteur de SGLT2, à l’efficacité prouvée dans ce contexte.

Chez ceux ayant une maladie rénale chronique (MRC) et à la dose maximale tolérée d’IEC/ARA2, le traitement de choix fait appel à un inhibiteur de SGLT2 ayant prouvé ses bénéfices sur la progression de la MRC ou, si l’inhibiteur de SGLT2 est contre-indiqué ou mal toléré, à un agoniste du GLP-1 ayant fait la preuve de ses bénéfices cardiovasculaires.

Le consensus souligne le peu de données spécifiques concernant les sujets jeunes et ceux de plus de 65 ans, souvent sous-représentés dans les essais cliniques. Le DT2 et l’âge élevés sont associés à la fragilité, à une évolution plus péjorative et un moindre bénéfice des stratégies de contrôle glycémique intensives. Si le choix des traitements ne diffère fondamentalement pas de la population générale, il faut bien sûr prendre en compte leur tolérance, le risque d’hypoglycémies et d’hypotension et savoir réduire le traitement.

Davies MJ et al. Management of hyperglycemia in type 2 Diabetes, 2022. A consensus report by the American diabetes association (ADA) and the European association for the study of diabetes (EASD). Diabetes Care 2022; dci220034. https://doi.org/10.2337/dci22-0034