La probabilité qu’un patient aux urgences soit atteint d’une embolie pulmonaire s’évalue soit de façon empirique, soit par des scores structurés, type score de Genève révisé ou score de Wells. En cas de probabilité faible ou intermédiaire, il faut doser les D-dimères. S’ils sont positifs, le patient doit bénéficier d’un angioscanner ou éventuellement d’une scintigraphie si l’angioscanner est contre-indiqué (par exemple en cas d’insuffisance rénale aiguë, d’allergie au produit de contraste ou si, simplement, les résultats de l’angioscanner ne sont pas concluants).
«Cette stratégie est sensible et spécifique, elle a une valeur prédictive négative très forte, déclare le Dr Yonathan Freund (La-Pitié-Salpetrière, Paris). Elle est d’actualité mais un peu remise en cause car on s’aperçoit qu’on détecte bien plus d’embolie pulmonaire qu’avant mais que la mortalité ne diminue pas ». En réalité, depuis l’avènement de l’angioscanner, on détecte de plus en plus de petites embolies pulmonaires qui ne mériteraient peut-être pas d’être traitées.
Aux États-Unis, les médecins sont favorables à un autre score, le PERC (Pulmonary embolism rule-out criteria) qui semble prometteur mais qui n’est pas dans la stratégie française. Il permettrait de ne pas doser les D-dimères chez les patients à très faible risque et d’éliminer une embolie pulmonaire sur des critères cliniques très simples : âge ≥ 50, FC ≥ 100, sat O2 ‹ 95 %, (antécédent de maladie veineuse thrombo-embolique, traumatisme ou chirurgie dans les 4 semaines précédentes, hémoptysie, prise d’estrogènes, œdème d’un membre inférieur).
Trois attitudes ont été évaluées dans une étude récente (1) pour faire le diagnostic d’EP : avec le score de Genève révisé, avec le score de Wells et avec le « gestalt clinique » (c’est-à-dire de façon empirique). D’après les résultats, le score le plus performant serait l’analyse empirique, qui identifierait peut-être mieux les patients à risque faible ou intermédiaire. Mais il ne s’agit que d’une seule étude…
« Quoi qu’il en soit, souligne le Dr Freund, deux choses ont récemment changé dans la prise en charge de l’EP : les EP à risque modéré peuvent être traitées en ambulatoire, et l’utilisation des anticoagulants oraux dans la maladie trombo-embolique facilite la prise en charge. Il faut aussi signaler que la thrombolyse a été évaluée dans les EP de gravité intermédiaire et qu’elle améliore le statut hémodynamique et cardiaque en limitant les risques de décompensation, mais qu’elle augmente le risque hémorragique (2) ».
(1) Penaloza A et al. Performance of the PERC score combined with low clinical probability in high prevalence population. Thromb Res 2012; 129:e189-93
(2) Meyer G et al. Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2014; 370:1402-11
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