« Nous avons classifié les niveaux de risque de la contraception orale »

Pourquoi était-il important de publier des recos sur la contraceptions féminine ?

C'est un sujet essentiel. La contraception féminine apporte de nombreux bénéfices thérapeutiques, la pilule a été longtemps prescrite très facilement, parfois même en oubliant qu'il s'agit d'un médicament… Or, on s'aperçoit dans la majorité des cas que lorsqu'un accident survient, le risque aurait pu être évité. Dans ces RCP, nous nous sommes attachés à classifier les niveaux de risques et je me suis plus particulièrement intéressé à la partie concernant la contraception hormonale.

Quelle forme doit prendre un bilan avant contraception ? 

Il est important de réaliser un bilan avant une contraception. Ce dernier doit prendre la forme d'un interrogatoire qui permet d'évaluer précisément l'ensemble des facteurs de risque vasculaire et des antécédents familiaux de maladie veineuse thromboembolique (MVTE). En effet, il est maintenant clairement établi que les œstroprogestatifs augmentent le risque de ces maladies d'un facteur 3 à 6 par rapport aux non-utilisatrices. Ainsi concernant les facteurs de risques veineux, les antécédents familiaux au premier degré (mère, père, frère ou sœur) survenus à moins de 50 ans sont une contre-indication à l'utilisation d'une contraception œstroprogestative ; de même qu'une thrombophilie biologique connue.

Concernant les facteurs de risque artériel, les antécédents familiaux au premier degré d'infarctus du myocarde ou d'accident vasculaire cérébral survenus avant 55 ans pour les hommes et 65 ans pour les femmes sont une contre-indication, de même que l'hypertension artérielle, et la dyslipidémie non contrôlée. En revanche, il n'est pas recommandé de faire un bilan de thrombophilie de façon systématique car on s'aperçoit qu'il n'est positif qu'une fois sur deux.

Quelle conduite tenir chez les femmes qui souffrent de migraines avec aura ?

Les migraines sont une pathologie neurovasculaire plus fréquente chez les femmes et les œstrogènes jouent un rôle important dans différents mécanismes de la migraine. Il y a deux choses à considérer dans la migraine avec aura : les signes ophtalmiques ou sensoriels d'une part et les signes neurologiques qui prédisposent à un terrain d'AVC ischémique d'autre part.

En cas de migraine avec aura, une contraception œstroprogestative peut multiplier par 6 ou 8 le risque d'un AVC ; et ce risque est le même quelle que soit la tranche d'âge. L'AVC est cependant plus fréquent chez les femmes de plus de 40 ans.

Avant toute prescription de contraception œstroprogestative, nous recommandons donc de rechercher l'existence de migraine et de distinguer les migraines simples des migraines avec aura.

Les œstroprogestatifs ne doivent pas être prescrits chez les femmes souffrant de migraine simple ou ayant un autre facteur de risque vasculaire et il est recommandé de proposer une contraception non hormonale ou progestative seule chez les femmes souffrant de migraine avec aura.

(1) Dr Geoffroy Robin est président de la commission de gynécologie médicale au sein du CNGOF et praticien hospitalier en gynécologie médicale au CHRU de Lille.