Prévenir les infections des immunodéprimés

Chez les transplantés d’organes, le cytomégalovirus (CMV) reste l’agent pathogène le plus fréquemment rencontré. L’infection à CMV se manifeste par de la fièvre, une pneumonie, des arthralgies, myalgies, une leucopénie, des symptômes gastro-intestinaux (diarrhées), etc. Bien qu’actuellement jugulée par un traitement efficace, elle est encore associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité après transplantation et à une diminution de la survie du greffon.

Un traitement préventif administré chez tous les patients à risque de CMV apporte un bénéfice sur les conséquences directes et indirectes par rapport au traitement préemptif (traitement anti-CMV mis en place uniquement quand la charge virale est détectable au niveau sanguin). L’un des avantages majeurs du traitement prophylactique réside dans la suppression des épisodes de virémie asymptomatique. L’administration orale de valganciclovir, prodrogue du ganciclovir, est actuellement recommandée pendant plusieurs mois. L’impact de la résistance reste faible.

Le VRS peut également causer une morbidité significative chez l’adulte immunodéprimé. La ribavirine administrée précocement constitue le traitement le plus étudié, notamment en cas de transplantation pulmonaire, et demeure la pierre angulaire du traitement.

Une complication grave

L’aspergillose invasive est une autre complication grave de l’immunodépression : après une transplantation, son incidence varie de 1 à 7-8 % et sa mortalité de 66 à 100 %. La présence d’une neutropénie est un facteur de risque important et il existerait également une prédisposition génétique. Le diagnostic peut être techniquement difficile à réaliser. Il repose principalement sur la réalisation précoce d’un scanner thoracique ainsi que sur le dosage du galactomannane sanguin ainsi que dans le liquide de lavage bronchoalvéolaire. La PCR peut faciliter un diagnostic précoce et réduire l’utilisation d’un traitement empirique, mais aucune étude n’a montré un impact positif significatif sur la survie. La prophylaxie primaire repose sur le posaconazole. Le traitement curatif doit être débuté précocement dès la suspicion, en parallèle de l’évaluation diagnostique (aspergillose probable ou certaine). Il repose principalement sur le voriconazole (en première intention), l’amphotéricine B liposomale (en cas de contre-indication ou de survenue d’une aspergillose invasive sous prophylaxie par dérivés azolés), ou la caspofungine. On constate fréquemment un échec de la première ligne de traitement chez près de la moitié des patients (résistance aux azolés en augmentation) et la question de l’intérêt d’une association de médicaments en cas d’aspergillose réfractaire reste posée. Les avantages des associations sont un effet synergique, un élargissement du spectre, une réduction du risque de résistance mais il y a aussi des inconvénients (risques d’interactions, coût plus élevé…). Pour le moment, les résultats des études ne sont pas significatifs.