Les tests IGRA prouvent leur intérêt

LES TESTS IGRA détectent la synthèse de l’interféron gamma (IFN-d) par les lymphocytes T mémoire après exposition à des antigènes spécifiques de la tuberculose. Ces antigènes, ESAT-6, TB 7.7 et pour certains CFP-1, ont l’avantage d’être présents uniquement sur Mycobacterium tuberculosis et pas sur la souche vaccinale atténuée de Mycobacterium bovis. À l’heure actuelle, en France, les recommandations concernant les tests IGRA émanent de la Haute Autorité de santé (HAS) et datent de décembre 2006. « Il n’y a aucune recommandation du Haut conseil de la santé publique (HCSP) ni des centres de lutte antituberculeuse (CLAT) », indique le Dr Bergot. La HAS préconise l’utilisation de ces nouveaux outils, « en lieu et place de l’IDR », pour les enquêtes autour d’un cas de tuberculose, mais uniquement chez les plus de 15 ans et dans certaines conditions (un mois après une IDR et trois mois après le contact), pour le diagnostic de la tuberculose infection à l’embauche chez les soignants, avant la mise en route d’un traitement par anti-TNF et pour l’aide au diagnostic des formes extrapulmonaires de la tuberculose-maladie. Cette dernière indication est discutable « au vu des dernières données de la littérature », note le Dr Bergot. Quoi qu’il en soit, « ces recommandations sont peu suivies » et, ne faisant pas encore l’objet d’un remboursement, « les tests IGRA sont peu utilisés en ville ».

Rationnel.

Le rationnel de l’utilisation des tests IGRA dans les enquêtes autour d’un cas s’appuie sur deux arguments essentiels. Le premier concerne les limites de l’IDR dans les pays à faible indice de tuberculose et à couverture vaccinale BCG importante, comme la France. Ces limites sont liées notamment au chevauchement dans les résultats entre les sujets exposés au bacille tuberculeux et ceux qui ont été vaccinés. Comme le souligne le Dr Bergot, « les tests IGRA permettent de faire la différence entre infection à M. tuberculosis et vaccination par le BCG ». Les faux positifs de l’IDR expliquent la mauvaise corrélation observée avec les tests IGRA. Les conditions de réalisation pratique constituent le second élément à prendre en considération. S’agissant de tests sanguins, ces tests évitent en effet les inconvénients de la technique de l’IDR et ne nécessitent pas de consultation pour leur interprétation.

Quelle stratégie ?

Parmi les sujets contacts ayant une IDR › 10 mm, seulement 30 à 35 % ont une QuantiFERON-TB Gold (QFT) positif. Ainsi, l’utilisation des tests IGRA entraînerait une diminution de 60 % des cas nécessitant un traitement. Cette stratégie apparaît comme sure. En effet, chez les sujets immunocompétents non traités sur la base d’un QFT négatif, on n’observe aucun cas de tuberculose à deux ans, « même chez ceux qui présentent une IDR › 10 mm », fait remarquer le Dr Bergot. Dans ces circonstances, la valeur prédictive négative des tests IGRA est de 97,8 % pour le T-SPOT et de 99,8 % pour le QFT (1). Par ailleurs, après un QFT positif chez les contacts non traités, le taux de progression vers une tuberculose-maladie à deux ans est de 8 % à 15 % % contre 2 % à 3 % avec l’IDR (1). « Cette différence est statistiquement significative ». Enfin, ajoute le Dr Bergot, il semble que l’adhésion à la chimioprophylaxie antituberculeuse soit meilleure chez les sujets qui ont eu un test IGRA positif.

Les données actuelles de la littérature plaident donc en faveur de l’utilisation des tests IGRA, comparativement à l’IDR, dans les enquêtes autour d’un cas de tuberculose pulmonaire survenant dans les régions à faible incidence de tuberculose.

› Dr CATHERINE FABER

D’après un entretien avec le Dr Emmanuel Bergot, service de pneumologie, CHU de Caen.

(1) Diel R et coll. Interferon-{gamma} release assays for the diagnosis of latent Mycobacterium tuberculosis infection: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2011 ; 37 : 88-99.