Les nouveautés 2011

LA PRÉVALENCE de la sarcoïdose est comprise entre 5 et 20 pour 100 000. Son diagnostic est particulièrement difficile dans 30 % des cas en raison de l’extrême diversité de sa présentation. Celui de la sarcoïdose myocardique est souvent délicat. Il repose sur la clinique et l’ECG, puis au moindre doute nécessite une échocardiographie et un Holter électrocardiographique. Les investigations plus spécialisées – scintigraphie myocardique de perfusion à l’état basal, puis sous dipyridamole, IRM myocardique et surtout PET-scanner – ont permis d’améliorer ce diagnostic et, pour ce dernier examen, de reconnaître les lésions granulomateuses actives. Des travaux sont cependant nécessaires pour préciser la valeur prédictive positive et négative de cette investigation. Un travail coopératif mené sur la sarcoïdose de la moëlle épinière au groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière (Paris) par le Dr Fleur Cohen-Aubart, avec les Pr Olivier Lyon-Caen et Zahir Amoura. Il constitue la plus grande série mondiale de cette localisation, l’une des plus sévères. Cette étude a permis de faire le point sur son diagnostic exceptionnellement difficile dans la plupart des cas, les autres manifestations évocatrices de sarcoïdose, notamment thoraciques, étant particulièrement discrètes ou absentes et ses conséquences particulièrement sévères en terme de handicap (1). Un autre travail français, réalisé par le Dr Matthieu Mahévas dans le cadre du Groupe Sarcoïdose Francophone, a permis de réunir une importante série d’associations thrombopénie auto-immune-sarcoïdose, montrant l’efficacité des traitements modernes dans cette situation autrefois extrêmement réservée (Mahévas M, Medicine 2011, sous presse). En 2009 déjà, ce même groupe avait publié la plus grande série mondiale sur les localisations rénales, observées dans 2 % des cas de sarcoïdose, avec une réponse sous traitement mais une insuffisance rénale définitive dans la plupart des cas. Un projet d’essai thérapeutique devrait être prochainement mené pour tenter de réduire la fréquence et l’ampleur de cette insuffisance rénale.

Importance des polymorphismes génétiques.

En ce qui concerne la pathogénie de la sarcoïdose, les principaux travaux actuellement conduits dans le monde concernent trois domaines : la génétique, les facteurs étiologiques, notamment les éventuels antigènes responsables, et l’immunopathologie, tout particulièrement le rôle des lymphocytes T régulateurs dans cette maladie. Les données disponibles confortent l’idée d’une réaction immunitaire exagérée, liée à une interaction privilégiée environnement-prédisposition génétique. Des polymorphismes génétiques concernant notamment BTNL2 pourraient expliquer la présentation accrue de ces antigènes chez les malades. Actuellement, une étude prospective menée par les Prs Yves Pacheco et Alain Calender au nom du Groupe Sarcoïdose Francophone, centré sur la recherche de facteurs génétiques de transmission de la maladie dans les formes familiales a pu être entrepris. A ce jour, la plupart des familles nécessaires (plus de 70 sur 100) a pu être recrutée et faire l’objet de prélèvements d’ADN. Un travail coopératif de plusieurs équipe françaises (Dr Miyara, Pr Gorochov, Pr Amoura, Pr Valeyre) a permis par ailleurs de mettre en évidence les particularités des lymphocytes T régulateurs dans la sarcoïdose : amplification de leur nombre et réduction de leurs propriétés effectrices, expliquant le paradoxe de réactions cutanées tuberculiniques fréquemment négatives dans un contexte de réaction immunitaire exagérée. Un grand projet de recherche prospectif est en cours pour évaluer la valeur prédictive de ces cellules sur le pronostic et les besoins de traitement des malades.

Si l’on dispose de médicaments très efficaces pour traiter la plupart des cas de sarcoïdose, il existe des formes résistantes aux traitements habituellement préconisés, pour lesquelles des recherches sont en cours pour trouver de nouvelles approches thérapeutiques.

D’après un entretien avec le Pr Dominique Valeyre (hôpital Avicenne, Bobigny).

(1) Cohen- Aubart F, et al. Medicine (Baltimore) 2010;89(2):133-40.