Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique

Une composante auto-immune fortement suspectée

Publié le 28/01/2011

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LA CLASSIFICATION actuelle en atteste, l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) correspond à une famille de maladies ayant comme caractéristique commune une pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) › 25 mm Hg. L’échocardiographie-Doppler constitue un excellent outil de dépistage, mais seul le cathétérisme cardiaque droit permet de confirmer le diagnostic par la mesure de la PAPm, de la pression capillaire pulmonaire, du débit cardiaque et des résistances vasculaires pulmonaires.

Parmi les cinq groupes individualisés, le premier concerne les HTAP précapillaires liées à une prolifération de la paroi des petits vaisseaux pulmonaires (PAPm › 25 mmHg et pression capillaire ≤ 15 mmHg). Il englobe les HTAP idiopathiques, les HTAP héritables (formes familiales), les HTAP induites par certains médicaments, en particulier les anorexigènes fenfluraminiques ou bien les HTAP associées à d’autres maladies, en particulier les connectivites, au premier rang desquelles la sclérodermie systémique, l’hypertension portale, les cardiopathies congénitales avec shunt ou encore l’infection par le VIH. La deuxième catégorie inclut les HTAP postcapillaires (PAP moyenne › 25 mmHg et pression capillaire › 15 mmHg) dues à des cardiopathies gauches. Le troisième groupe rassemble les hypoxémies chroniques, en particulier au cours des maladies respiratoires chroniques comme la BPCO, la fibrose pulmonaire, le syndrome d’apnées du sommeil, mais aussi les séjours prolongés en altitude (au-delà de 2500 m). Les HTAP postemboliques constituent le quatrième groupe dont le diagnostic est particulièrement important puisqu’il s’agit des seules formes curables chirurgicalement par endartériectomie pulmonaire. La dernière catégorie correspond à un mélange plus hétérogène d’HTAP de causes multiples et/ou incertaines.

Plusieurs arguments.

S’il existe un nombre élevé de formes différentes d’HTAP dans le premier groupe, la surreprésentation de la composante auto-immune et/ou inflammatoire y apparaît manifeste. Il a ainsi pu être obtenu une réversibilité totale de la maladie vasculaire pulmonaire chez des patients lupiques traités par immunosuppresseurs et corticoïdes. Cette association thérapeutique a pu aussi améliorer, dans certains cas, l’HTAP associée à d’autres pathologies auto-immunes comme le syndrome de Sjögren ou les connectivites mixtes, mais pas la sclérodermie.

Certains auteurs ont proposé que des phénomènes auto-immuns pourraient également exister dans les HTAP idiopathiques. De fait, une recherche systématique effectuée chez des patients atteints d’HTAP idiopathique, héritable ou médicamenteuse a pu montrer que de 30 à 50 % des malades ont des autoanticorps circulants (facteurs antinucléaires, anticorps anticellules endothéliales, musculaires lisses, ou fibroblastes,etc.). Les résultats de ce travail collaboratif mené par l’équipe Inserm U999, dirigée par le Pr Humbert, et des chercheurs de l’unité Inserm U1016 à l’hôpital Cochin (Pr Luc Mouthon, Pr Loïc Guillevin, Dr Mathieu Tamby) témoignent donc de l’implication de phénomènes auto-immuns, mais sans cependant permettre d’établir une relation de cause à effet. L’examen anatomopathologique du tissu pulmonaire de patients ayant été transplantés a également apporté des éléments allant dans ce sens. Ce travail mené à l’U999 par les Drs Dorfmüller, Perros, Montani, Cohen-Kaminsky et Humbert a en effet montré la présence de différentes cellules infiltrant les lésions vasculaires d’HTAP : lymphocytes et macrophages, mais aussi cellules progénitrices, pouvant participer au remodelage, et amas de cellules lymphoïdes comme cela a été observé dans diverses maladies auto-immunes.

Un projet de recherche soutenu par la Fondation de la recherche médicale, l’Inserm, l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, le Centre Chirurgical Marie Lannelongue et l’Université Paris-Sud devrait permettre de mieux décrire la composante auto-immune de la maladie, de développer des modèles animaux et, à terme, d’isoler des sous-groupes de patients pouvant potentiellement bénéficier de nouvelles stratégies thérapeutiques ciblées.

D’après un entretien avec le Pr Marc Humbert, hôpital Antoine-Béclère, Clamart.

Dr PATRICIA THELLIEZ